黃旭璇 鄭筠 夏偉 梁山

“以點帶面”,逐步提高病案內涵質量

黃旭璇 鄭筠 夏偉 梁山

針對我院病案內涵質量下降的原因,提出并實施“以點帶面”(專題檢查和科室自查)的病案質量管理方法,提高了年輕醫(yī)生的病歷書寫水平,使三級質量控制真正落實到位,從而逐步提高了我院病案的內涵質量。

病案;質量;方案

1994年我院通過 “三甲”醫(yī)院的評審,促使病案書寫質量有了明顯穩(wěn)步的提高,也使病案書寫進入規(guī)范化書寫階段。在獲得“三甲”醫(yī)院榮譽之后的 7年時間內,我院病案質量保持在一個較高的水平。2002年,我院推廣應用“電子病案”,由于應用初期經驗缺乏,對電子病案復制問題沒有足夠的認識,加之后來監(jiān)管力度不夠,使“三甲”評審時期形成的良好書寫習慣和氛圍有所改變,導致了病案書寫質量的下降。針對病案內涵質量下降的原因,我院制定了 “以點帶面”(專題檢查和科室自查)的管理方法,逐步提高我院病案的內涵書寫質量,現總結如下。

1 病案內涵質量下降原因

1.1 科室環(huán)節(jié)質量控制脫位 主要原因有:①對進修生和實習生書寫的病案要求不高,帶教老師沒有認真檢查修改;②上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的指導不到位,年輕醫(yī)生對疾病的診療經過不了解或了解不全面,導致書寫的病案只停留于一般項目和一般標準檢查。[1]

1.2 社會因素 ①醫(yī)生負荷過重,只重視工作數量,忽視了病案的書寫質量;②年輕醫(yī)生把時間和精力用于考研、考博和科研上,沒有在病案書寫基本功訓練上下功夫。

1.3 各級監(jiān)控工作不到位 醫(yī)院三級質量控制體系中,最重要的是一級質量控制,即病區(qū)的質量控制。因為目前臨床專業(yè)細分,只有?？漆t(yī)生,才能寫出完整的?？撇“?1.1及 1.2談到的因素,正是導致?？撇“纲|量下降的原因。

2 病案內涵質量檢查方案

針對病案內涵質量下降的原因,醫(yī)療質量管理科重新制定《病案質量檢查獎懲規(guī)定》,形成常態(tài)管理,每月一次分專題檢查和科室自查對病案質量進行檢查(點、面結合),對書寫優(yōu)秀醫(yī)生、點評優(yōu)秀的主任進行獎勵,對丙、乙級病歷、缺知情同意書或其它缺陷按原相應規(guī)定處罰。

2.1 專題檢查

2.1.1 目的 專題檢查從病案內涵質量入手,每月檢查病案一個內容,希望對病案書寫起到“以點帶面”的作用。專題檢查的一個創(chuàng)新是讓病案書寫優(yōu)秀的年輕醫(yī)生參與專題內容的點評,從而提高年輕醫(yī)生的積極性,也能給年輕醫(yī)生提供一個互相交流的平臺,對臨床一線醫(yī)生書寫病案起到積極促進作用。

2.1.2 檢查內容 選擇能體現醫(yī)院基礎醫(yī)療水平和臨床醫(yī)生業(yè)務素質的內容進行檢查,如搶救記錄,死亡記錄,死亡病例討論,住院病歷的現病史、?？魄闆r、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃、會診制度等,

2.1.3 檢查方式 由醫(yī)療質量管理科和醫(yī)務科組織病案管理委員會專家、科室主任、專題檢查被評為“書寫優(yōu)秀”的年輕醫(yī)生組成評審小組。每個專題檢查開展 3次以上,根據檢查情況調整。每個專題結束時,仍不能達到書寫要求的醫(yī)生將公開批評并進行培訓。

2.2 科室自查

2.2.1 目的 科室自查目的在于提高科室主任對本科室病案書寫質量的重視,從而帶動本科室的醫(yī)護人員認真書寫和檢查病案,形成良好書寫病案的習慣。

2.2.2 檢查內容 科室自查的內容涉及整份病案,科室主任必須對整份病案的內容進行點評,重點評價診斷、治療等方面存在的問題,根據存在問題指導下級醫(yī)生修改病案內容和治療方案等。

2.2.3 檢查方式 科室主任每月點評本科室在線和歸檔病案各兩份,由病案管理委員會專家或科室主任實行評審。專家重點評價科室主任點評的內容對下級醫(yī)生的診斷、治療等方面是否有指導作用(占 50%的分數);對于點評到的內容,是否有指導下級醫(yī)生及時修改(占 50%的分數)。

3 實施步驟

3.1 設計檢查內容 設計專題檢查和科室自查內容的要素,提前公布于院內網,讓臨床醫(yī)生認真學習。

3.2 組織專家定期檢查 醫(yī)療質量管理科聯(lián)合醫(yī)務科、病案管理委員會專家每月定期對科室自查和專題檢查的內容進行評審。

3.3 總結存在的共性問題 醫(yī)療質量管理科每月匯總科室自查和專題檢查存在的共性問題,由主管院長在中層干部會議上宣讀,同時把內容公布于院內網,供臨床主任和醫(yī)生參考。

3.4 獎勵和展示 評出科室自查和專題檢查的優(yōu)秀者,給予獎勵,并在院內網上開辟優(yōu)秀病案展示區(qū),把每期評出的優(yōu)秀公布于上面。

3.5 監(jiān)管 醫(yī)療質量管理科對專題檢查和科室自查點評出的問題進行追蹤復查。

4 效果

4.1 每個專題檢查重復進行 3次以上,幫助年輕醫(yī)生建立嚴謹的書寫病案的思維習慣;各個專題優(yōu)秀病案展示,形成全院年輕醫(yī)生競爭書寫優(yōu)秀病案的氛圍,從而逐步提高臨床醫(yī)生的業(yè)務素質。

4.2 科室主任開始不重視科室自查,經過多次組織科室主任進行專題檢查和科室自查的點評、公開表揚和獎勵病案書寫優(yōu)秀者,逐漸認識到一級質控的重要性,態(tài)度上的明顯改變,體現在行動上的配合,從每月的科室自查點評內容的質量可以得到證實。

[1] 年春志,郭繼財,董寶財,等.對醫(yī)院病歷質量下降原因分析與對策.沈陽部隊醫(yī)藥,1996,9(1):55-56.

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