盧永剛 于青樹 王琦

(1.唐山工人醫(yī)院 河北唐山 063000;2.且末縣人民醫(yī)院 新疆巴州 841900)

Chiari畸形手術(shù)后常見并發(fā)癥有皮下積液,腦池及腦室積血、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等,臨床上發(fā)生率高,我院自2003年1月至2010年10月,對23例Chiari畸形術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者行腰大池持續(xù)外引流治療,取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者23例,男14例,女9例;年齡17～62歲,平均41歲,所有患者:(1)具有明顯的神經(jīng)癥狀和體征;(2)病情呈進(jìn)行性發(fā)展;(3)MRI輔助檢查明確;(4)均行后顱減壓顱底重建術(shù),其中出現(xiàn)皮下積液5例,腦脊液漏13例,腦池及腦室積血3例,顱內(nèi)感染2例。

1.2 方法

常規(guī)腰大池操作技術(shù),用14號腰穿針于L3～L5間隙穿刺,腦脊液流出后經(jīng)腰穿針置人引流管(長10～20cm);將引流管用縫線同定在皮膚:在皮膚穿刺點(diǎn)涂上抗生素軟膏,輸液貼膜覆蓋;引流管接三通開關(guān),連接于無菌引流瓶,將引流瓶保持與肩同高水平。根據(jù)引流速度和引流量適時調(diào)整引流瓶高度,引流量控制在每天200～300mL,持續(xù)引流5～10d,患者臨床癥狀消失,體溫3d正常,腦脊液常規(guī)生化正常,復(fù)查CT示腦室及腦池積血消失為拔管指證。注意事項:(1)術(shù)前CT檢查排除梗阻性腦積水。(2)引流期間定時取腦脊液進(jìn)行常規(guī)、生化檢查了解腦脊液情。(3)引流期間靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,對于顱內(nèi)感染患者根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素及鞘內(nèi)注射。(4)皮下積液患者術(shù)前均行穿刺,抽出液體后加壓包扎。(5)嚴(yán)重腦脊液漏患者首先考慮縫合漏口。(6)當(dāng)腦脊液漏停止后繼續(xù)引流3～5d。

2 結(jié)果

5例皮下積液及2例顱內(nèi)感染患者治愈,13例腦脊液漏患者5～9d拔除引流管,治愈12例,腦脊液漏復(fù)發(fā)1例,腦池及腦室積血3例患者中2例7d復(fù)查CT示積血消失,1例少量積血,拔除引流管后2周復(fù)查消失,3例出現(xiàn)引流不暢,應(yīng)用生理鹽水沖洗后通暢,1例患者出現(xiàn)穿刺部位腦脊液漏,局部縫合后腦脊液漏消失。

3 討論

Chiari畸形是以小腦扁桃體下疝為主要特征的先天性畸形,常伴有脊髓空洞癥,有癥狀的應(yīng)及早手術(shù)治療,解除腦和脊髓受壓,恢復(fù)腦脊液循環(huán)和脊髓功能[l],因發(fā)病機(jī)制尚不清楚,故目前無統(tǒng)一的手術(shù)方式,本組采用后顱減壓顱底重建術(shù)治療Chiari畸形,出現(xiàn)并發(fā)癥原因在于:(1)后顱減壓術(shù)術(shù)中需要剝離后頸枕機(jī)群,咬除枕骨鱗部,去除顱骨后硬模內(nèi)外存在壓力差,為腦脊液外溢提供了動力,因術(shù)畢枕部肌肉縫合不嚴(yán)留有間隙,腦脊液可從硬膜縫合不嚴(yán)及硬膜針眼處溢出,形成皮下積液,枕部皮下積液分解產(chǎn)物是術(shù)后反復(fù)發(fā)熱及增加顱內(nèi)感染的重要原因。(2)由于枕外隆部皮膚薄弱血供相對差,拔除引流管時引流管口周圍壞死組織清創(chuàng)不徹底,亦是形成腦脊液漏另外原因。(3)顱內(nèi)感染是開顱術(shù)后并發(fā)癥之一,手術(shù)感染率高達(dá)6.67%,明顯高于其它部位手術(shù)(2.97%)[2],除了后顱窩解剖特點(diǎn)造成腦脊液漏后顱內(nèi)感染原因以外,術(shù)中人工硬腦膜植入及過多明膠海綿及止血紗布放置,局部粘連,亦是另外原因。(4)對于腦室及腦池積血多由于術(shù)中肌肉止血不徹底,操作時血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。目前國內(nèi)外學(xué)者對腦室外引流治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病已有報道,對于Chiari畸形術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥患者我們進(jìn)一步行腰大池外引流術(shù),我們的治療體會是:(1)術(shù)中仔細(xì)操作,嚴(yán)格止血,切開皮膚時枕外粗隆預(yù)留菱形肌肉便于術(shù)畢縫合肌肉,減少死腔形成,重建枕大池時應(yīng)用棉片阻擋,防止血液流入蛛網(wǎng)膜下腔,形成腦室及腦池積血,縫合硬膜時盡量應(yīng)用自體筋膜減張縫合,減少明膠海綿等異物放置,降低感染率;對于腦池及腦室積血患者腰大池引流可加快血性腦脊液的清除速度,解除血性腦脊液引起頭痛,發(fā)熱等癥狀,緩解腦血管痙攣,同時減少腦積水發(fā)生。(2)出現(xiàn)并發(fā)癥后早期行腦室外引流術(shù)可降低顱內(nèi)壓力,避免腦脊液向硬膜外滲出,以達(dá)到腦脊液漏及枕部硬膜下積液的目的。(3)腰大池外引流可減少腰穿次數(shù),避免了頻繁操作引發(fā)的逆行感染,便于腦脊液常規(guī)及生化檢查,對于顱內(nèi)感染患者,可使感染腦脊液引流體外,置換炎性腦脊液,不僅能在短期內(nèi)迅速減輕腦膜刺激癥狀,減輕感染癥狀,同時可減少感染引起的蛛網(wǎng)膜粘連,減少交通性腦積水的發(fā)生,同時可行鞘內(nèi)注射抗生素,起到治療顱內(nèi)感染良好效果。

總之,腰大池外引流具有創(chuàng)傷小,患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),臨床上考慮到Chiari畸形手術(shù)中各種可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生時,術(shù)后早期行腰大池外引流對預(yù)防Chiari畸形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生具有重要的臨床意義。

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[2]徐彥鋼,徐國政,龔杰.神經(jīng)外科開顱術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染的治療[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(3B):40～42.