唐建華，佘巍巍

彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)聯(lián)合多種方法在老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的診斷價(jià)值

唐建華，佘巍巍

目的 評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲 (CDU)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)聯(lián)合多種方法在老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的診斷價(jià)值。方法 對(duì)疑似Ⅰ～ⅢA期151例肺癌老年患者分別采用經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢 (TBLB)、CT或CDU引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢等檢查手段行多種方法進(jìn)行診斷，一種方法未能確診時(shí)再換另一種方法，所得結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 CDU引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷率為71.6%，TBLB診斷率為48.3%，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷率為67.4%，聯(lián)合各種方法總診斷率為88.1%。聯(lián)合3種活檢方法診斷率與單一活檢方法診斷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，其中CDU引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)與TBLB穿刺活檢術(shù)的診斷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);而CT與CDU引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的診斷率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。結(jié)論 聯(lián)合CDU引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)及多種方法可明顯提高對(duì)疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的診斷率，有利于對(duì)早期分類診斷，值得臨床推廣應(yīng)用。

超聲檢查，多普勒，彩色;肺疾病;活組織檢查;肺腫瘤

老年疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌一般在早期階段多無癥狀，故臨床上較難發(fā)現(xiàn)，且因其影像學(xué)的局限性、實(shí)驗(yàn)室檢查的特異性，給臨床早期診斷、早期治療帶來很大困難。早期較快地確定病灶部位、腫瘤侵襲范圍和細(xì)胞類型，對(duì)手術(shù)方式的選擇，制定放化療方案及判斷預(yù)后、治療效果有重要的指導(dǎo)作用。本研究對(duì)151例疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的老年患者，根據(jù)其病變大小、部位，分別或聯(lián)合采用了3種介入性肺臟病學(xué)技術(shù)進(jìn)行診斷，取得較好的診斷結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年7月—2011年4月我院呼吸科門診及住院的151例老年疑似肺癌患者為研究對(duì)象，年齡≥60歲，均行胸部X線攝片和CT檢查，病灶直徑為2.0～10.0 cm。所有患者痰脫落細(xì)胞檢查及細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，一般情況良好，無嚴(yán)重心、肺功能不全?；颊呔尚g(shù)后病理檢查證實(shí)，均有隨訪記錄。

1.2 方法 患者均在肺活檢前行血常規(guī)、肝功能、凝血功能、心電圖、X線胸片或CT等檢查，如肺功能較差者術(shù)前進(jìn)行血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，仔細(xì)觀察X線胸片和CT片，利用CT片多層面掃描本身形成三維立體圖象，了解病變部位、大小及其與周圍組織、器官的關(guān)系，確定介入診斷方法。在征得患者及其家屬同意的前提下，(l)經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢 (TBLB)方法:采用日本Olympus 240纖維支氣管鏡檢查操作常規(guī)［1］在病灶處取組織做活檢、刷檢或針吸活檢等，送病理科檢查及刷片細(xì)胞學(xué)檢查。(2)結(jié)合CT、胸片對(duì)靠近胸壁和有胸腔積液的腫塊進(jìn)行彩色多普勒超聲(CDU)檢查，并行CDU引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù):對(duì)病灶靠近或緊貼胸壁的患者，采用超聲診斷儀確定腫塊部位，并在體表做好標(biāo)記，采用18 G半自動(dòng)活檢槍穿刺針穿刺，探頭顯示最佳進(jìn)針路線，當(dāng)局部麻醉后進(jìn)針，穿刺針在引導(dǎo)槽中隨探頭運(yùn)動(dòng)，當(dāng)針尖辨別不清時(shí)，輕輕上下提拉穿刺針，顯示針尖強(qiáng)回聲，在腫塊內(nèi)擊發(fā)活檢針，將組織切割于針槽內(nèi)。(3)對(duì)不能行CDU引導(dǎo)穿刺的患者選擇CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢術(shù):選病灶位于中、外帶的患者，結(jié)合正側(cè)位X線胸片和CT片在CT下進(jìn)行病灶定位，確定穿刺體位、穿刺點(diǎn)和穿刺深度，進(jìn)針路線注意避開肋骨、大血管、肺大泡及葉間裂，在該點(diǎn)做金屬標(biāo)記后掃描，修正穿刺位置及進(jìn)針角度，在此方向測出體表距病灶的最近、最遠(yuǎn)與中心距離。常規(guī)消毒及局部麻醉后，于平靜呼吸下進(jìn)針至病灶邊緣時(shí)，開機(jī)進(jìn)行薄層連續(xù)掃描，確認(rèn)位置正確后將穿刺針插入病灶內(nèi)取材。術(shù)后0.5 h再次掃描，觀察有無氣胸發(fā)生。病理組織切片由2名病理科醫(yī)師復(fù)閱，用專用表格記錄患者性別、年齡、病理組織學(xué)診斷、TNM分期、費(fèi)用、住院時(shí)間及并發(fā)癥等，所有資料來源于本院病案室、病理科資料室。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同方法的診斷率比較 151例患者中，行CDU引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)67例次，獲得診斷者48例，診斷率為71.6%。TBLB共118例次，獲得診斷者57例，診斷率為48.3%;行CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢89例次，獲得診斷者60例，診斷率為67.4%;聯(lián)合3種方法共診斷133例，聯(lián)合3種方法后的診斷率提高到88.1%。聯(lián)合3種活檢方法診斷率與單一活檢方法診斷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.58，P＜0.05)。其中 CDU引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)與TBLB穿刺活檢術(shù)的診斷率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);而CT與CDU引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.2 病理分析 151例肺癌中，確診133例，病理診斷為鱗癌48例，腺癌32例，小細(xì)胞癌22例，大細(xì)胞癌11例，鱗腺癌9例，淋巴瘤5例，惡性間皮瘤3例，轉(zhuǎn)移癌2例，不易定型癌1例。按TNM分期:ⅠA期9例，ⅠB期10例，ⅡA期17例，ⅡB期28例，ⅢA期36例，ⅢB期18例，IV期15例。Ⅰ～ⅢA檢出104例，檢出率為78.2%。

2.3 活檢過程中并發(fā)癥的發(fā)生率 患者活檢后的并發(fā)癥主要為咯血、氣胸，其次為缺氧、窒息、肺炎、腫瘤沿針道皮下種植和氣管種植。CDU引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)發(fā)生并發(fā)癥為3例，發(fā)生率為4.5%，主要是氣胸、咯血。CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢發(fā)生氣胸、咯血20例，發(fā)生率為22.6%，兩組患者均無胸腔積血發(fā)生，未見腫瘤針道轉(zhuǎn)移及局部種植，也無致死性并發(fā)癥出現(xiàn)。TBLB發(fā)生并發(fā)癥1例，發(fā)生率為0.9%，3個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=12.56，P＜0.05)。

3 討論

疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌患者大部分僅用影像學(xué)手段難以定性，且因病變大小和部位不同，需要通過TBLB、彩色多普勒血流顯像 (CDFI)下CDU定位或CT經(jīng)皮肺穿活檢等方法進(jìn)行確診，確診率可達(dá)65% ～70%［2－3］。本研究結(jié)果顯示 TBLB對(duì)疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的診斷率為48.6%，CDU引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷率為71.6%，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)為67.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［4－5］。

本研究結(jié)果顯示，3種活檢方法聯(lián)合的診斷率與單一活檢方法診斷率是有差異的。3種方法聯(lián)合應(yīng)用總的診斷率可達(dá)88.1%。結(jié)果表明，雖然3種方法都是診斷疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的有效方法，但每一種方法的診斷率仍有一定限度，3種方法相結(jié)合可明顯提高診斷率。多種方法相互結(jié)合，可以相互彌補(bǔ)不足。相對(duì)于偏中心性病灶，靠近胸膜且通過支氣管鏡檢查不能診斷的病灶，如進(jìn)行CDU或CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢，可獲得診斷。而經(jīng)皮肺穿刺活檢中CT和CDU又各具有不同的優(yōu)勢(shì)，CDU引導(dǎo)下穿刺的優(yōu)點(diǎn)在于操作過程完全在動(dòng)態(tài)監(jiān)測下進(jìn)行，結(jié)合CT片提供三維信息有利于選擇最佳穿刺角度，為穿刺準(zhǔn)確性、安全性提供了保障，從而減少穿刺并發(fā)癥，且操作者及患者無放射線損害，同時(shí)對(duì)于一些肩胛后或肺尖部病灶，也可通過調(diào)整體位或姿勢(shì)，從而顯露病灶，取得較滿意的病灶組織［6］;另外條件限制也較少，對(duì)于病重的患者甚至可以在病房床邊進(jìn)行［7］，其次，超聲引導(dǎo)穿刺使用18 G活檢針，取材好，1～2次即能滿足病理診斷需要，也是其病理診斷率升高的原因。而對(duì)于不與胸壁相連的病灶，因有含氣的肺組織，CDU下不能很好地顯示，從而無法引導(dǎo)穿刺。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺對(duì)于中央型病灶和周圍型病灶均可選擇［8］，且 CT可清晰顯示病灶大小、位置及相鄰組織關(guān)系，但操作過程因無法實(shí)時(shí)監(jiān)控，有一定盲目性，且CT引導(dǎo)組穿刺的過程要通過含氣肺組織，氣胸和咯血的發(fā)生率較高。同時(shí)CT引導(dǎo)下穿刺活檢中常使用細(xì)針穿刺針吸或活檢，取材少，不能滿足病理診斷需要，而纖維支氣管鏡檢查對(duì)靠近支氣管的肺部占位性病灶，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。CDU引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)與TBLB穿刺活檢術(shù)的診斷率有差異，顯示CDU引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)高于TBLB穿刺活檢術(shù)的診斷率。

本研究結(jié)果顯示，各種方法有利于對(duì)早期病理分類診斷，Ⅰ～ⅢA檢出率為78.2%，提示Ⅰ～ⅢA檢出率較高，在臨床上有較大的價(jià)值。是因?yàn)镃T片多層面掃描本身形成了三維立體圖像，CDU穿刺前詳細(xì)閱讀CT片并攜帶CT并到B超室隨時(shí)參閱，對(duì)穿刺有較多的指導(dǎo)價(jià)值，尤其CDU不能顯示支氣管位置及占位外毗鄰血管氣管情況，當(dāng)靠近邊緣取材，CT片對(duì)須知風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥有著重要參考價(jià)值。較大腫塊病變定位容易，但其中心常有壞死灶，應(yīng)該在病變周圍取材［3］，此時(shí)CDU相對(duì)CT有較大的優(yōu)勢(shì)。而纖維支氣管鏡如能先參考CT或CDU結(jié)果，則對(duì)于腫塊的活檢亦有明顯的指導(dǎo)價(jià)值。故有利于早期肺癌檢出率的提高。由于肺部腫塊的特殊性，纖維支氣管鏡檢查及活檢對(duì)4級(jí)以上支氣管邊緣部位以其未向支氣管內(nèi)生長的腫瘤受到限制。CDFI受肺部氣體影響及肩胛骨影響，對(duì)深部及骨后方區(qū)域不能活檢。CT操作過程無法實(shí)時(shí)監(jiān)控，有一定的盲目性，并發(fā)癥發(fā)生率較高;從取材上看，纖維支氣管鏡取材少，且多為表面組織，故影響病理診斷。CT因穿過肺組織多且并發(fā)癥發(fā)生率高，而常選用針吸細(xì)胞式的活檢針 (20～21 G)活檢，取材量少，可影響病理檢查，CDFI在超聲直視下操作，且腫塊靠近胸壁，并發(fā)癥少可采用18 G、16 G活檢針活檢，取得足夠的組織量，因此病理診斷陽性率高。纖維支氣管鏡與CT活檢主要是靠近中心腫塊活檢區(qū)域有重疊，需結(jié)合超聲引導(dǎo)活檢，因CDU引導(dǎo)穿刺部位大多為纖維支氣管鏡不能到達(dá)處，與纖維支氣管鏡、CT有較強(qiáng)的互補(bǔ)性。且由于肺部腫塊有一定的特殊性，需以纖維支氣管鏡、CT、超聲幾種手段聯(lián)合應(yīng)用才能提高其活檢率。

本研究結(jié)果顯示，活檢過程中并發(fā)癥的發(fā)生率以TBLB最低，是由于支氣管鏡活檢鉗和細(xì)針損傷小，大多為少量出血，可自行停止或經(jīng)對(duì)癥治療后停止，故并發(fā)癥相對(duì)較少。CDU引導(dǎo)下肺穿刺的并發(fā)癥較少見，是因?yàn)镃DU能清晰顯示病灶內(nèi)血管分布，從而避開重要器官。CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢氣胸、咯血的發(fā)生率為22.6%，其主要并發(fā)癥為術(shù)后氣胸，大多可自行吸收，僅少數(shù)需要胸腔閉式引流術(shù)。但并發(fā)癥中所有的穿刺不可避免會(huì)引起氣管種植轉(zhuǎn)移和皮下種植轉(zhuǎn)移等不良后果，故臨床操作者應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，熟練掌握操作方法，避免并發(fā)癥的發(fā)生。在活檢選擇中，我們選擇方法為:(1)纖維支氣管鏡檢查時(shí)對(duì)可疑部位取材;(2)結(jié)合CT圖像，對(duì)靠近胸壁的腫塊和腫塊伴有胸腔積液患者行CDFI檢查，對(duì)于超聲能觀察到的腫塊首選超聲引導(dǎo)活檢;(3)對(duì)超聲不能觀察到的腫塊選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢。

綜上所述，對(duì)疑似Ⅰ～ⅢA期老年肺癌，應(yīng)根據(jù)病灶生長的部位、大小、患者情況選取最合適的方法明確診斷。若一種檢查無結(jié)果，聯(lián)合多種方法可明顯提高疑似Ⅰ～ⅢA期肺癌的診斷率和早期的分類診斷，故值得臨床推廣。

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Values of Color Doppler Ultrasound－Guided Percutaneous Lung Biopsy Combined with A Variety of Methods in Diag-nosing SuspectedⅠ～ⅢA Lung Cancer

TANG Jian－h(huán)ua，SHE Wei－wei.Department of Ultrasound，Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guilin 541001，China

ObjectiveTo evaluate the values of color Doppler ultrasound(CDU) －guided percutaneous lung biopsy surgery combined with a variety of methods in diagnosing suspectedⅠ～ⅢA lung cancer in aged population.MethodsA total of 151 suspected cases of agedⅠ～ⅢA lung cancer patients underwent examinations carried out using TBLB，CT or CDU－guided needle biopsy and a variety of other methods.If one method failed to confirm the diagnosis，another would be used，with the results finally compared with pathological results.ResultsDiagnosis rates were 71.6%for CDU－guided percutaneous lung biopsy，48.3%for TBLB －guided percutaneous lung biopsy，67.4%for CT－guided percutaneous lung biopsy，and 88.1%for the three methods combined.Diagnosis rate of the combination of the three ways of biopsy was significantly higher than any one single biopsy method used alone(P＜0.05).Diagnosis rates were significantly different between CDU－guided percutaneous needle biopsy and TBLB lung biopsy(P＜0.05)，and were similar between CT and CDU－guided percutaneous lung biopsy(P＞0.05).ConclusionCDU－guided percutaneous lung biopsy combined with a variety of methods can significantly improve the confirming diagnosis of suspectedⅠ～ⅢA lung cancer as well as improve the classification of early diagnosis.This approach is worth popularization.

Ultrasonography，Doppler，color;Lung diseases;Biopsy;Lung neoplasms

R 445.1

B

1007－9572(2011)12－4225－03

541001廣西桂林市，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科

2011－05－06;

2011－11－03)

(本文編輯:丁云)