彭日紅，陽 洪，賀雄軍，翁?；?/p>

顱內(nèi)外動脈狹窄支架植入手術(shù)前后血清胱抑素C水平變化及對動脈再狹窄的影響

彭日紅，陽 洪，賀雄軍，翁?；?/p>

目的 探討顱內(nèi)外動脈狹窄支架植入手術(shù)前后血清胱抑素C(Cys－C)的水平變化及其對動脈再狹窄的影響。方法 選取2008—2010年47例顱內(nèi)外動脈狹窄患者進行血管內(nèi)支架植入術(shù)治療，術(shù)后6～12個月復(fù)查數(shù)字減影血管造影 (DSA)，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d和復(fù)查DSA時檢測患者血清Cys－C水平，并對比分析動脈再狹窄組與未狹窄組的血清Cys－C水平。結(jié)果 術(shù)后6～12個月復(fù)查DSA顯示，21例 (44.7%)患者出現(xiàn)了再狹窄，其中13例再狹窄率＜50%，8例再狹窄率≥50%，26例患者未發(fā)現(xiàn)血管明顯再狹窄。再狹窄組術(shù)前及術(shù)后3 d的血清Cys－C水平分別與未狹窄組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);再狹窄組和未狹窄組術(shù)后3 d的血清Cys－C水平與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);再狹窄組術(shù)后6～12個月的血清Cys－C水平分別與術(shù)前及未狹窄組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。結(jié)論 支架術(shù)后血清Cys－C水平的增高可能與再狹窄有關(guān)，并可能成為評價缺血性腦血管病復(fù)發(fā)的一個指標。

腦動脈疾病;支架;胱抑素C;再狹窄

胱抑素C(cystatin C，Cys－C)作為同型半胱氨酸 (Hcy)蛋白酶抑制劑家族中一類重要的蛋白酶，參與機體許多生理及病理過程。近年研究發(fā)現(xiàn)，血清Cys－C水平與動脈粥樣硬化 (AS)［1］、動脈瘤［2］以及經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后再狹窄［3］等心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，但其對腦血管病的正負相關(guān)性仍存在分歧［4］。對于顱內(nèi)外動脈狹窄支架植入手術(shù)前后血清Cys－C水平變化情況及其對再狹窄有無關(guān)聯(lián)，目前報道甚少。本研究對應(yīng)用血管內(nèi)支架植入術(shù)治療顱內(nèi)外動脈狹窄患者的手術(shù)前后血清Cys－C水平變化及其與短期內(nèi)血管再狹窄的關(guān)系進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008—2010年收治的顱內(nèi)外動脈狹窄患者47例，其中男25例，女22例;年齡38～72歲，平均53.6歲。入選患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實有顱內(nèi)外動脈狹窄，并符合手術(shù)指征。其中頸內(nèi)動脈 (C1～C7段)狹窄19例，椎動脈 (V1～V5段)狹窄14例，基底動脈狹窄8例，狹窄率均為50% ～95%;大腦中動脈M1段狹窄6例，狹窄率60%～90%。臨床表現(xiàn)為基底核區(qū)腦梗死13例，椎基底動脈系統(tǒng)梗死12例，分水嶺性腦梗死8例，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)7例，椎基底動脈系統(tǒng)TIA 7例。伴有高脂血癥39例，高血壓36例，冠心病21例，糖尿病17例，心律失常12例;有TIA病史17例，腦卒中病史16例?；颊呔鶡o腎功能不全。

1.2 手術(shù)過程

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前7 d開始口服硫酸氫氯吡格雷片［商品名:波立維;由賽諾菲安萬特 (杭州)制藥有限公司提供;生產(chǎn)批號:國藥準字 J20080090］(75 mg/d)、阿司匹林腸溶片 (商品名:拜阿司匹林;由Bayer HealthCare AG提供;生產(chǎn)批號:注冊證號H20050059)(100 mg/d)、阿托伐他汀鈣片 (商品名:立普妥;由輝瑞制藥有限公司提供;生產(chǎn)批號:國藥準字J20070060)(20 mg/d);術(shù)前2 h起，尼莫地平注射液50 ml，5 ml/h微量泵入。

1.2.2 手術(shù)方法 采用局部麻醉及神經(jīng)鎮(zhèn)痛，經(jīng)右股動脈穿刺。行頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)時，置入8 F動脈鞘，將8 F導(dǎo)引導(dǎo)管放在患側(cè)頸總動脈遠端，首先置入并釋放保護傘，沿著保護傘微導(dǎo)絲將支架置入狹窄段，釋放支架，如果擴張不滿意，繼續(xù)行支架內(nèi)后擴張，最后撤出保護裝置并復(fù)查造影。行大腦中動脈、椎動脈及基底動脈支架植入術(shù)時，置入6 F動脈鞘，然后置入微導(dǎo)絲，分別放置在患側(cè)大腦中動脈M3段、椎動脈V2段、大腦后動脈遠端，然后沿著微導(dǎo)絲將支架植入狹窄段，對位準確后釋放支架，如果擴張不滿意，可以行支架內(nèi)后擴張，最后撤出球囊并造影觀察血管復(fù)通情況。術(shù)中全身肝素抗凝，血壓控制在110～120/70～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)水平。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d內(nèi)繼續(xù)全身肝素抗凝，且血壓控制在110～120/70～80 mm Hg水平;術(shù)后3個月內(nèi)口服硫酸氫氯吡格雷片 (75 mg/d)、阿司匹林腸溶片 (100 mg/d)和阿托伐他汀鈣片(20 mg/d)，此后患者均停止服用硫酸氫氯吡格雷片，單純服用阿司匹林腸溶片(100 mg/d)和阿托伐他汀鈣片 (20 mg/d)。隨訪1年，根據(jù)是否再次發(fā)生狹窄將患者分為再狹窄組和未狹窄組。

1.3 血清Cys－C水平測定 所有患者于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后6～12個月復(fù)查DSA時測定血清Cys－C水平。晨起空腹抽取肘正中靜脈血2 ml，使用美國羅氏Modular全自動生化分析儀，采用粒子增強免疫法定量測定。所有標本在2 h內(nèi)完成檢測。血清Cys－C參考范圍:0.50～1.03 mg/L。

表1 血管內(nèi)支架植入手術(shù)前后及隨訪6～12個月血清胱抑素C水平變化(±s，mg/L)Table 1 The change of serum cystatin C levels before and after endovascular stent implantation and follow－up 6 to 12 months

表1 血管內(nèi)支架植入手術(shù)前后及隨訪6～12個月血清胱抑素C水平變化(±s，mg/L)Table 1 The change of serum cystatin C levels before and after endovascular stent implantation and follow－up 6 to 12 months

注:與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后6～12個月 F值 P值再狹窄組 21 1.13±0.12 1.21±0.16* 1.36±0.17*4.05 ＜0.05未狹窄組 26 1.12±0.14 1.22±0.13* 1.16±0.11 4.59 ＜0.05 t＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 0.04 0.15 2.27 P值值

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗;組內(nèi)比較采用方差分析，多個均數(shù)之間兩兩比較采用q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管再狹窄情況 47例血管內(nèi)支架植入術(shù)后患者復(fù)查DSA的時間為6～12個月，平均8.2個月。21例 (44.7%)出現(xiàn)再狹窄 (再狹窄組)，其中13例再狹窄率＜50%(大腦中動脈4例，椎動脈4例，頸內(nèi)動脈3例，基底動脈2例);8例再狹窄率≥50% (3例為椎動脈，2例為大腦中動脈，2例為基底動脈，1例為頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段)。26例未發(fā)現(xiàn)血管明顯再狹窄 (未狹窄組)。

2.2 血清Cys－C水平 再狹窄組術(shù)前及術(shù)后3 d的血清Cys－C水平分別與未狹窄組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);再狹窄組和未狹窄組術(shù)后3 d的血清Cys－C水平與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (q值分別為3.38、3.74，P＜0.05)。再狹窄組術(shù)后6～12個月的血清Cys－C水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (q=3.57，P＜0.05);與未狹窄組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

3 討論

AS特別是頸動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要危險因素之一。AS及其血栓性病變不僅是脂質(zhì)聚積于動脈壁形成局部斑塊，而且是一個慢性炎癥過程。發(fā)病機制主要涉及細胞外基質(zhì)降解和血管壁重構(gòu)。Cys－C作為Hcy蛋白酶抑制劑家族中一類重要的蛋白酶，參與細胞外基質(zhì)產(chǎn)生和降解的動態(tài)平衡。Luc等［5］研究發(fā)現(xiàn)Cys－C參與AS的炎癥過程。近年有研究表明，血清Cys－C水平參與動脈瘤、AS、心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病的病理過程［6］，而 AS是一種全身性疾病，除了影響冠狀動脈外，還影響到頸動脈、腦動脈、腎動脈等。目前血清Cys－C水平對于腦血管疾病的正負關(guān)聯(lián)性仍存在分歧，對顱內(nèi)外血管支架植入術(shù)后再狹窄的相關(guān)性報道甚少。

本研究顯示，再狹窄組與未狹窄組支架術(shù)后3 d的血清Cys－C水平較術(shù)前增高，表明術(shù)后Cys－C的增高可能是啟動了慢性炎癥、血管重塑或內(nèi)膜增生的過程。此外，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致抗利尿激素、腎素血管緊張素分泌亢進，使腎血流量減少，腎小球濾過率下降;術(shù)中使用大量造影劑，增加腎臟負擔(dān)，二者均可使Cys－C排出減少，導(dǎo)致血清Cys－C水平增高。支架植入術(shù)后6～12個月時47例患者再狹窄發(fā)生率為44.7%，再狹窄組的血清Cys－C仍處于高水平且高于未狹窄組，表明Cys－C增高可能與再狹窄有密切的關(guān)系?？紤]可能與以下因素有關(guān):(1)參與血管慢性炎癥反應(yīng)。推測在病理狀態(tài)下，尤其是缺血，Cys－C被釋放出來，并且對從壞死和 (或)炎癥細胞釋放出來的組織蛋白酶的活性起到調(diào)節(jié)作用，Cys－C及其片段還可能影響粒細胞的吞噬與趨化功能。Stevens等［7］發(fā)現(xiàn)炎性反應(yīng)標志物血白細胞計數(shù)增多、高敏C反應(yīng)蛋白增高、血清清蛋白降低均與Cys－C增高有關(guān);(2)影響細胞外基質(zhì)平衡。細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生增多或 (和)降解減少均可導(dǎo)致組織內(nèi)細胞外基質(zhì)堆積，這是多種組織纖維化的共同病理基礎(chǔ)。Cys－C表達于所有的有核細胞，調(diào)節(jié)Hcy蛋白酶活性，參與細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和降解的動態(tài)平衡，其具體機制仍需進一步探討;(3)通過影響Hcy代謝發(fā)揮作用。有報道血清Cys－C與進展性卒中的發(fā)生、發(fā)展有著密切的聯(lián)系，其機制可能與Hcy代謝異常有關(guān)。李京華等［8］發(fā)現(xiàn)腦梗死患者平均血清Cys－C水平高于健康者，認為Cys－C與Hcy一樣參與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展過程，是腦梗死的獨立危險因素。而Hcy可能通過腦血管內(nèi)皮細胞的毒性作用、刺激血管平滑肌增殖、增加血液中血小板的黏附性、影響凝血纖溶系統(tǒng)、促使氧自由基的形成等因素引起腦血管狹窄。

綜上所述，支架植入術(shù)后血清Cys－C水平的增高可能與再狹窄有關(guān)，并可能成為評價缺血性腦血管病復(fù)發(fā)的一個指標。本研究由于病例有限，有關(guān)顱內(nèi)外動脈支架植入術(shù)后再狹窄與血清Cys－C水平之間關(guān)系的隨機對照研究較少。因此，開展顱內(nèi)外動脈支架植入術(shù)后再狹窄與血清Cys－C水平之間關(guān)系的研究，將有助于進一步闡述Cys－C在支架植入術(shù)后再狹窄中的作用及其機制。

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On the Change of Serum Cystatin C Brought by the Stent Implantation for Intracranial or Extracranial Arterial Stenosis and the Influence to Restenosis

PENG Ri－ hong，YANG Hong，HE Xiong － jun，et al.Department of Neurology，Liuzhou Workers'Hospital，the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China

ObjectiveThis paper describes the change of serum cystatin C(Cys－C)brought by the stent implantation for intracranial or extracranial arterial stenosis and the influence to restenosis.MethodsThe stent implantation(2008—2010)for 47 patients with intracranial or extracranial arterial stenosis were chosen.We recheck the Digital Subtraction Angiography(DSA)6～12 months after the stent implantation，detect the 3 d Cys－C before and after the operation and the Cys－C when the DSA was rechecked.Then we compare and analyze the Cys－C of the restenosis group and that of the normal group.ResultsThe rechecking of the DSA 6 ～12 months after the operation showed that 21 patients(44.7%)had restenosis，among which in 13 cases，the rate of restenosis was less than 50%，in 8 cases the rate was no less than 50%，26 patients had no obvious restenosis.Compared with the normal group，before and after the operation，the 3 d Cys－C of the restenosis group had no statistical significance(P＞0.05).The 3 d Cys－C of both the restenosis group and the normal group were higher than that before the operation(P＜0.05);the Cys－C of the restenosis group was higher than that of the normal group，when the DSA was rechecked 6～12 months after the operation(P＜0.05).ConclusionThe increase of Cys－C after the stent implantation may be related to restenosis，which might become an index to analyze the relapse of ischemic cerebrovascular disease.

Cerebral artery disease;Stents;Cystatin C;Restenosis

R 743

B

1007－9572(2011)12－4203－02

545005廣西壯族自治區(qū)柳州市，廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (彭日紅，陽洪，翁?；?;南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (賀雄軍)

2011－05－15;

2011－11－07)

(本文編輯:張小龍)