蔡樂農(nóng)，權(quán)正良，閆喜榮，李彩鳳，艾文靜，李四季，李利利，胡曉梅，穆紅軍，郁靜文

從急性心肌梗死急救成功案例探討高校社區(qū)急救工作建設(shè)與管理

蔡樂農(nóng)，權(quán)正良，閆喜榮，李彩鳳，艾文靜，李四季，李利利，胡曉梅，穆紅軍，郁靜文

通過分析1例急性心肌梗死合并心源性休克患者搶救成功的經(jīng)驗(yàn)。探討高校社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)場急救醫(yī)療工作的建設(shè)與管理。加強(qiáng)高校衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自身建設(shè)和充分利用社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，是完善高校社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能和確保現(xiàn)場急救醫(yī)療工作質(zhì)量的有效途徑。

心肌梗死;急救醫(yī)療服務(wù);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

心源性休克是急性心肌梗死 (AMI)的主要并發(fā)癥之一，是引起AMI患者死亡的主要原因，死亡率約為 50%［1－2］。AMI的治療原則是盡早明確診斷和就地現(xiàn)場救治，盡快送醫(yī)院實(shí)施經(jīng)皮冠狀動脈介入 治 療 (PCI)［3－4］，使 梗 死 相 關(guān) 動 脈(IRA)早期得到再通，以恢復(fù)心肌的血液灌注、挽救瀕死心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍［5］，并及時處理并發(fā)癥。高校社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對AMI患者的救治過程，既能體現(xiàn)其急救相關(guān)醫(yī)療技術(shù)水平，更能體現(xiàn)其綜合醫(yī)療管理的水平和質(zhì)量。本研究結(jié)合1例AMI合并心源性休克搶救成功案例，初探高校社區(qū)現(xiàn)場急救醫(yī)療工作的建設(shè)和管理。

1 病例簡介

患者，男，67歲，退休職工，高血壓病史8年，因“胸前區(qū)不適1 h”到醫(yī)院內(nèi)科門診就診。患者在敘述病情伊始，突然感覺胸前區(qū)不適加重，且出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛、全身無力和頭暈等癥狀，接診醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、皮膚濕冷、口唇輕度發(fā)紺、神情緊張、煩躁不安，測血壓40/20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率64次/min，且心音微弱，立即扶其平臥于診斷床上，急診做心電圖顯示為“急性下壁心肌梗死合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯”。

接診醫(yī)師立即報(bào)告值班領(lǐng)導(dǎo)組織搶救，一方面組織以主任醫(yī)師牽頭、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員配合的搶救小組，明確診斷患者為AMI合并心源性休克，立即予以鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2～3 L/min，人性關(guān)懷進(jìn)行語言安慰和心理疏導(dǎo)，舌下含服速效救心丸，同時建立靜脈雙通道，靜脈輸入多巴胺、間羥胺等血管活性藥物維持血壓，肌注鹽酸哌替啶鎮(zhèn)靜止痛;一方面啟動急救醫(yī)療服務(wù)體系 (EMSS)通知西安市120急救中心，請求急救支援和快速轉(zhuǎn)送患者，并聯(lián)系陜西武警總隊(duì)醫(yī)院外聯(lián)部，通報(bào)患者的病情危重情況及現(xiàn)場搶救過程，請求開通綠色通道，安排相關(guān)科室做好接診和進(jìn)一步搶救的準(zhǔn)備工作;再一方面，通過學(xué)校離退休處聯(lián)系到患者家屬，通過電話進(jìn)行知情告知和通報(bào)轉(zhuǎn)送的上級醫(yī)院，以取得家屬的理解和配合。

經(jīng)現(xiàn)場急救，患者癥狀緩解，血壓逐漸由60/30 mm Hg升至90/60 mm Hg，脈搏72次/min，由120急救車迅速轉(zhuǎn)運(yùn)患者。在上級醫(yī)院外聯(lián)部人員的引導(dǎo)下，120急救人員在10 min內(nèi)直接將患者送進(jìn)心臟中心的搶救室。該院醫(yī)務(wù)人員接診時，患者再次發(fā)生血壓下降至60/30 mm Hg、呼吸急促、面色蒼白等心源性休克的臨床表現(xiàn)，立即實(shí)施主動脈球囊反搏術(shù) (IABP)輔助循環(huán)和抗休克等治療緩解后，在導(dǎo)管室急診實(shí)施冠狀動脈造影和PCI，術(shù)后送CCU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療，7 d后治愈出院。

2 討論

2.1 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 本例AMI患者救治成功的經(jīng)驗(yàn)在于，接診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，及時報(bào)告和妥善處置;高校社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)針對患者組織現(xiàn)場急救反應(yīng)迅速、診斷明確、措施正確有效;第一時間啟動EMSS，與120急救中心聯(lián)系快捷，轉(zhuǎn)運(yùn)患者及時、安全;實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)接患者“綠色通道”的無縫隙交接，與上級醫(yī)院急診治療和重癥監(jiān)護(hù)兩個環(huán)節(jié)進(jìn)行了良好的銜接，盡快實(shí)施了PCI對心肌進(jìn)行有效再灌注治療和及時處理心源性休克的并發(fā)癥，從而保護(hù)和維持了心臟功能，達(dá)到了防止病情惡化和挽救患者生命的目的［6－8］;及時與患者家屬取得聯(lián)系并實(shí)施病情告知，得到其理解和配合。

2.2 分析探討

2.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，臨床業(yè)務(wù)熟練 早期識別AMI及其引起的心源性休克或心律失常等并發(fā)癥，及時采取妥善應(yīng)對措施，持續(xù)進(jìn)行呼吸、脈搏、血壓和心電監(jiān)護(hù)，是AMI現(xiàn)場急救成功和實(shí)施后續(xù)正確治療的首要環(huán)節(jié)和基礎(chǔ)［9］。

高校社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要面向高校師生及轄區(qū)離退休人員，提供社區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。由于歷史和管理體制的原因，高校社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，技術(shù)水平良莠不齊，且在日常醫(yī)療工作中常遇到不同專業(yè)的急癥患者需要得到及時處置。

因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的臨床業(yè)務(wù)知識與技能的培訓(xùn)十分重要。醫(yī)護(hù)人員既要學(xué)習(xí)掌握醫(yī)學(xué)各專業(yè)領(lǐng)域的基本知識與技能，又要能熟練掌握和運(yùn)用現(xiàn)場急救和醫(yī)院急診的知識與操作技能，特別是心肺復(fù)蘇、急性中毒、常見急癥、外傷急救4大技術(shù)等常見急癥處置和急救技術(shù)技能，熟悉各種急救診治流程和緊急呼救的基本要求［6］，能夠評估現(xiàn)場環(huán)境、區(qū)分傷病情種類和預(yù)測轉(zhuǎn)歸、熟練使用急救儀器設(shè)備、規(guī)范書寫急救醫(yī)療文書［10］，才能保證對急癥患者的早診斷、早施救、早轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.2.2 首診負(fù)責(zé)，妥善處置報(bào)告 接診醫(yī)師必須牢固樹立“健康第一、生命第一”的理念和“時間就是生命”的急救基本原則，了解和熟悉有關(guān)急救的各項(xiàng)工作預(yù)案、醫(yī)療規(guī)章制度和崗位職責(zé)要求，尤其必須嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和報(bào)告制度，及時向醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告患者病情，根據(jù)傷病員的危重情況一方面妥善處置，一方面請求會診和支援。在履行首診負(fù)責(zé)制的過程中，醫(yī)務(wù)人員不但需要具備較高的臨床醫(yī)學(xué)和急救知識與技能，更需具備處置急救傷病員所必須的醫(yī)德良好、冷靜沉著、反應(yīng)迅速、判斷準(zhǔn)確、動作敏捷、善于溝通和人文關(guān)懷等素質(zhì)，做到“有急必到、有危必救、有傷必醫(yī)、有求必應(yīng)”。這與高校醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和落實(shí)崗位責(zé)任有著明顯的因果關(guān)系。

2.2.3 協(xié)調(diào)組織，迅速就地?fù)尵?高校社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)值班領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對急診的傷病員情況以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的救治技術(shù)條件和水平進(jìn)行分析判斷，不應(yīng)盲目將急診的危重傷病員轉(zhuǎn)運(yùn)送院治療，以防傷病員在送院途中出現(xiàn)生命危險，或上級醫(yī)院尚未作相應(yīng)準(zhǔn)備而耽誤和影響搶救。對生命體征不穩(wěn)的危重傷病員，應(yīng)及時啟動急救工作應(yīng)急預(yù)案，組織搶救小組攜帶必要的急救儀器設(shè)備、器材和藥品立即出診，在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)搶救現(xiàn)場，嚴(yán)密觀測傷病員的意識、呼吸、脈搏、血壓等生命體征和準(zhǔn)確判斷傷病情。針對不同類型和程度的傷病情，立即實(shí)施心肺復(fù)蘇、止血包扎、維持有效循環(huán)和糾正心律失常等急救處理，熟練使用急救儀器設(shè)備、藥品和器材進(jìn)行急救處置，做到忙而不亂，努力提高急救成功率。在積極實(shí)施現(xiàn)場急救的同時，視傷病員病情變化和救治情況需要，請求醫(yī)療支援和聯(lián)系120送上級醫(yī)院進(jìn)一步救治。

2.2.4 管理規(guī)范到位 現(xiàn)場急救醫(yī)療工作的有效開展，與加強(qiáng)急救醫(yī)療工作管理和落實(shí)現(xiàn)場急救醫(yī)療工作制度密不可分。高校社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立各類急救應(yīng)急預(yù)案特別是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，對組織領(lǐng)導(dǎo)、信息報(bào)告、現(xiàn)場指揮、急救梯隊(duì)、物質(zhì)保障、后送聯(lián)絡(luò)等予以明確分工，責(zé)任到人，并在平時定期演練，做到警鐘長鳴、常抓不懈;建立健全現(xiàn)場急救和醫(yī)院急診的各項(xiàng)規(guī)章制度和搶救工作流程，確保急救工作井然有序和提高搶救成功率［11］;參照國家衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南 (試行)》和《醫(yī)院管理評價指南 (2008年版)》中有關(guān)急救工作的內(nèi)容要求，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和職能部門的值班制度，建立完善24 h急診醫(yī)護(hù)人員值班制度、出診急救制度，明確急救醫(yī)療工作的責(zé)任追究制度，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制等核心醫(yī)療規(guī)章制度;建立和重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救信息的應(yīng)答，保證急救信息和指令的上傳下達(dá)迅速、有效、準(zhǔn)確，使急救醫(yī)務(wù)人員能迅速到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場實(shí)施現(xiàn)場急救;有條件的應(yīng)建立布局合理、設(shè)備齊全、人員固定、標(biāo)志醒目、聯(lián)絡(luò)便捷的急診科室;配置必備的急救儀器設(shè)備及藥品，要保證氧氣充足，搶救儀器設(shè)備和器材擺放合理、處于完好備用狀態(tài)，急救藥品種類齊全和在使用有效期內(nèi)，加強(qiáng)各類急救儀器設(shè)備定期檢查、使用和維修的登記和交接班等方面的管理，尤其要確保現(xiàn)場急救出診時所攜帶急救儀器設(shè)備和藥品的萬無一失［12］。

2.2.5 提高認(rèn)識，避免醫(yī)療糾紛 高校社區(qū)面對的是廣大學(xué)生和教職員工，人員的居住相對集中、信息傳播速度較快、醫(yī)療服務(wù)需求水平較高。在事發(fā)現(xiàn)場，需要處置的傷病員常情況危急而急救條件和資源卻有限，現(xiàn)場急救本身又具有高技術(shù)性、高風(fēng)險性和結(jié)果的不確定性，稍有不慎或處置不當(dāng)，就容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

因此，應(yīng)教育醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化法制意識，牢固樹立“時間就是生命”的觀念，加強(qiáng)平時的急救知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)，做好各種急救儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)，認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和急診首問負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和規(guī)范實(shí)施現(xiàn)場急救處置;救治過程中，注意給予傷病員人性化關(guān)懷，以和藹的態(tài)度、適當(dāng)?shù)恼Z言與傷病員或其親友同學(xué)相溝通，尊重傷病員的隱私權(quán)、知情權(quán)和選擇權(quán)，妥善化解矛盾;轉(zhuǎn)運(yùn)前及時向傷病員的親友或同學(xué)履行告知義務(wù)，取得理解和配合;在搬運(yùn)和后送時，繼續(xù)監(jiān)測生命體征和實(shí)施心肺復(fù)蘇、止血等急救措施，注意使傷病員保持合適安全的體位，防止跌落、碰傷、窒息等意外情況的發(fā)生;嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理文書的書寫規(guī)范，準(zhǔn)確、及時地記錄出診時間、到達(dá)時間、現(xiàn)場搶救時間、生命體征、病情變化、醫(yī)囑及其執(zhí)行時間等，及時填寫或補(bǔ)記搶救記錄，保證記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時性、完整性，參與急救的醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)在記錄文書上及時簽全名;注意自我保護(hù)，妥善保管現(xiàn)場急救的醫(yī)療文書和保留可能產(chǎn)生法律或醫(yī)療糾紛的證據(jù)［13－16］。

2.2.6 利用資源，確保救治效果 資料顯示，AMI病情兇險，在癥狀發(fā)生3～12 h內(nèi)，實(shí)施PCI可使IRA早期得到再通，從而使缺血心肌盡早恢復(fù)再灌注，對縮小梗死面積、降低患者病死率有著明顯的治療效果［17－18］。急診實(shí)施 IABP 和PCI，極大地有效提高了AMI合并心源性休克患者搶救的成功率［19］。本病例成功的經(jīng)驗(yàn)表明，高校社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院建立“綠色通道”搶救機(jī)制非常必要。

受管理體制、資金投入、人員設(shè)備、技術(shù)水平和運(yùn)行規(guī)模等諸多條件的限制，高校社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前的現(xiàn)場急救醫(yī)療服務(wù)仍稍顯薄弱，難以或不能完全適應(yīng)高等院校廣大師生對急救工作的需求。要確?，F(xiàn)場急救工作質(zhì)量，除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快自身建設(shè)和強(qiáng)化管理外，還必須積極合理地利用社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，將高?，F(xiàn)場急救工作納入當(dāng)?shù)丶本柔t(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，并建立便捷通暢的急救綠色通道［20］。

依托急救設(shè)備齊全、醫(yī)務(wù)人員急救知識與技能全面熟練、急救經(jīng)驗(yàn)豐富、運(yùn)送患者速度快捷有保證的當(dāng)?shù)丶本染W(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，有效減少急救反應(yīng)時間，在急救現(xiàn)場、高校社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、120急救指揮中心、上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，形成一個相互聯(lián)系通暢、急救反應(yīng)及時、監(jiān)護(hù)救治可靠的急救鏈，建立起現(xiàn)場急救、醫(yī)院急診和監(jiān)護(hù)救治三個環(huán)節(jié)之間無縫隙連接的一站式“綠色通道”搶救機(jī)制［19］。在高校社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施有效的現(xiàn)場急救基礎(chǔ)上，使傷病員能盡快到達(dá)上級醫(yī)院，并接受專科的監(jiān)護(hù)與急救治療，從而保證傷病員的急救質(zhì)量，提高搶救成功率，降低死亡率和致殘率。

綜上所述，高校社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場急救工作，可能會因其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模不同、醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療儀器設(shè)備的差異，現(xiàn)場急救、醫(yī)院急診和重癥監(jiān)護(hù)三者的銜接方式和重點(diǎn)雖然有所不同，但擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任和義務(wù)是相同的，遇到危重傷病員特別是發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件出現(xiàn)大批傷病員需要緊急現(xiàn)場急救時，高效運(yùn)作的領(lǐng)導(dǎo)組織機(jī)構(gòu)、全面可行的急救工作預(yù)案、健全規(guī)范的急救流程和規(guī)章制度、維護(hù)良好的急救儀器設(shè)備、技術(shù)嫻熟急救隊(duì)伍、準(zhǔn)備充分的急救藥品、反應(yīng)快捷的通訊運(yùn)輸工具以及與上級醫(yī)院的良好溝通與互動等，是現(xiàn)場急救工作能夠順利實(shí)施和取得成功的有力保證。

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Construction and Management of First Aid and Emergency Work in College Communities:Experience from One Case of Successful Treatment of Acute Myocardial Infarction

CAI Le－nong，QUAN Zheng－liang，YAN Xi－rong，et al.Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710049，China

To explore the construction and management of first aid and emergency work in college communities through analyzing the experience from one successful treated case of acute myocardial infarction with complicated cardiogenic shock.We come to the conclusion that strengthening the self－construction of health service institutions in colleges and making full use of social medical and health resources are effective ways to improve the medical and health services in college communities so as to ensure the medical quality of emergency treatment.

Myocardial infarction;Emergency medical services;Community health services

R 542.22

A

1007－9572(2011)12－4219－03

710049陜西省西安市，西安交通大學(xué)醫(yī)院

2011－08－06;

2011－10－26)

(本文編輯:陳素芳)