王麗亞 董彥清 張鵬舉 宮穎新 劉 鋒

(河北省兒童醫(yī)院普外科,石家莊 050000)

小兒肛瘺是小兒常見病之一,女嬰直腸前壁發(fā)育薄弱,一旦發(fā)生肛周膿腫,膿腫易穿入會陰、前庭、大陰唇和陰道形成肛前瘺[1,2]。如果治療方法不正確,會引起肛門括約肌、陰唇后聯(lián)合或會陰體斷裂,肛門與外陰融合導(dǎo)致大便失禁。我科 2008年 4月～2009年12月使用一種新型生物材料——脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)(acellular dermalmatrix,ADM)治療女性嬰幼兒直腸前庭瘺 19例,取得滿意的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 19例,年齡 3個月～4歲,其中 3～12個月 5例,1～4歲 14例。均為女性,生后有正常肛門及正常排便,有會陰部急性感染病史(外陰或肛周紅腫破潰,流膿),瘺管反復(fù)感染。會陰部流便 12天～2年,排稀便時可見瘺口有稀便溢出。擠壓瘺口可見白色膿液自肛門排出。瘺外口位于舟狀窩內(nèi)12例,大陰唇處 4例,低位陰道處 3例。自瘺口向肛門方向探入探針可見探針自內(nèi)口穿出。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：會陰部或肛周感染病史;臨床表現(xiàn)為會陰部或肛周流膿、疼痛、瘙癢等;局部檢查可見外口 、瘺管(和內(nèi)口 )。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥3個月;明確診斷;排除結(jié)核、克羅恩病、艾滋病引起的肛前瘺。

1.2 方法

1.2.1 脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)材料 由北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司生產(chǎn),可用于軟組織缺損的修復(fù)。

1.2.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能等檢查,急性感染期使用一代頭孢類抗生素控制感染,待會陰部紅腫消退后行手術(shù)治療。全麻或基礎(chǔ)麻醉 +骶麻,取截石位(瘺口位于舟狀窩)或俯臥臀部抬高位(瘺口位于大陰唇及低位陰道)。①使用探針探查確定內(nèi)、外口及瘺管;②清潔瘺道,用刮匙搔刮清理瘺道內(nèi)壞死組織,過氧化氫沖洗瘺道;③將ADM補(bǔ)片修剪為適合瘺口大小的形狀,填塞瘺道,并用 5-0可吸收線將 ADM補(bǔ)片固定在直腸黏膜下,并縫合內(nèi)口,剪除外口處多余的 ADM補(bǔ)片,外口開放不縫合。術(shù)后不需鎮(zhèn)痛,48 h后恢復(fù)飲食,常規(guī)抗生素抗感染治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時間 13～29 min,平均 22 min。術(shù)后無明顯肛門疼痛,無需鎮(zhèn)痛。術(shù)后 2～3 d外口處可見少量淡黃色分泌物滲出,7～12 d直腸內(nèi)口閉合,平均10.4 d。術(shù)后 3個月復(fù)查,16例肛瘺外口與補(bǔ)片融合,觸診傷口,瘺道處條索感消失,排稀便會陰部無氣體及大便漏出。術(shù)后隨訪 6～14個月,平均 9個月,18例治愈,其中 1例直腸舟狀窩瘺口直徑較大(約 5mm),瘺管愈合。1例因家屬看護(hù)不當(dāng),部分補(bǔ)片自外口處脫落,瘺道內(nèi)僅殘余少量補(bǔ)片,瘺管明顯縮小但未能愈合,7個月后在我院再次手術(shù)治療,行經(jīng)直腸瘺修補(bǔ)術(shù),術(shù)中可見瘺管內(nèi)口較上一次手術(shù)明顯變細(xì),直徑約 2mm(原內(nèi)口約 6mm)。全組無復(fù)發(fā)、感染,無肛門失禁、肛門狹窄及肛門嚴(yán)重變形等并發(fā)癥。

3 討論

ADM是異體皮膚組織經(jīng)過特殊處理,去除其細(xì)胞成分后而得到的一種真皮替代品,于 1995年由Livesey等開發(fā)研制成功并首先報道,后用人的皮膚制成脫細(xì)胞真皮,進(jìn)行異體覆蓋燒傷創(chuàng)面取得成功。脫細(xì)胞異體組織補(bǔ)片是 ADM的一種商品化的生物材料產(chǎn)品,在電鏡下為規(guī)則的三維網(wǎng)狀支架,其主要成分為膠原蛋白,細(xì)胞成分及Ⅰ、Ⅱ型細(xì)胞相容性抗原已被清除,無免疫活性,不會誘發(fā)針對異體組織移植所產(chǎn)生的特異性細(xì)胞免疫反應(yīng),亦不會誘發(fā)非特異性異物反應(yīng),對細(xì)胞的生長、增殖無任何抑制性或毒性作用,在國內(nèi)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用于組織缺損修復(fù)、疝、燒傷、心臟瓣膜修復(fù)等領(lǐng)域,具有可靠的安全性,效果良好[3,4]。此外,ADM生物材料有著顯著的抗感染能力,有報道 ADM生物材料甚至可以在有消化液的竇道上進(jìn)行修補(bǔ)[5],對亞急性感染肛瘺的瘺道有顯著的修復(fù)能力。

通過近期的臨床觀察我們認(rèn)為：

(1)ADM修補(bǔ)女性患兒直腸舟狀窩瘺及高位肛瘺是一個新的、簡便、安全、微創(chuàng)和有效的方法,結(jié)果令人滿意,本組治愈率達(dá) 95%(18/19)。

(2)對于直腸前庭瘺的治療,與肛瘺不同,由于直腸前庭瘺解剖位置不同,不能采用如掛線等簡單的肛瘺治療方式處理,一旦損傷直腸括約肌甚至?xí)庴w,將出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。目前對該類肛瘺內(nèi)口的處理,基本在清除內(nèi)口及感染源的基礎(chǔ)上,采用內(nèi)口切除縫合、黏膜瓣推移覆蓋法。清除內(nèi)口及感染的隱窩肛門腺又進(jìn)一步導(dǎo)致局部組織缺損,直接縫合內(nèi)口往往由于縫合組織張力過大,血運(yùn)欠佳,導(dǎo)致感染而縫合失敗。利用黏膜瓣推移封閉內(nèi)口,也存在暴露困難、張力大、血運(yùn)差、容易出血水腫等問題。在此基礎(chǔ)上,使用生物補(bǔ)片進(jìn)行高位肛瘺內(nèi)口的修復(fù)具有很大的優(yōu)勢。

(3)ADM修補(bǔ)術(shù)治療小兒直腸前庭瘺,關(guān)鍵在于關(guān)閉內(nèi)口,瘺道本身不需特殊處理,補(bǔ)片本身可以起到一定的引流作用,因此較纖維蛋白原等更適合由肛周膿腫形成的肛瘺的修補(bǔ)。補(bǔ)片本身質(zhì)地柔軟,和竇道壁組織相類似,有良好的彈性,可以在任何形狀的竇道中與竇道壁良好貼和。此外,ADM生物材料有著顯著的抗感染能力,對亞急性感染的瘺道有顯著的修復(fù)能力。

(4)通過對延期愈合病例及失敗病例的觀察,我們體會：①找到所有瘺管是肛瘺治療的關(guān)鍵。②術(shù)后護(hù)理仍應(yīng)加強(qiáng),防止家屬護(hù)理不當(dāng),使補(bǔ)片斷裂脫落,影響效果。本組 1例由于家屬術(shù)后護(hù)理不當(dāng),術(shù)后第 6天補(bǔ)片從竇道內(nèi)折斷脫落,致瘺管未能完全關(guān)閉,僅瘺管縮小,未能痊愈,但術(shù)后瘺管無感染跡象,仍有機(jī)會再次使用補(bǔ)片行修補(bǔ)治療。

ADM生物補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)點[6]：①微創(chuàng)性：本方法操作簡單,手術(shù)時間短;②成功率高,本組95%;③愈合快,恢復(fù)時間短;④安全,無排斥反應(yīng),無毒副作用,手術(shù)操作對肛周及直腸周圍括約肌幾乎無騷擾,手術(shù)后無明顯疼痛;⑤術(shù)后肛門外形正常,肛周皮膚正常,瘺管外口自然愈合,無掛線或瘺管切除時的放射狀瘢痕腫塊;⑥對于一次治療失敗的患兒,該方法可重復(fù)操作,無表皮傷口,換藥簡單,有望成為肛瘺治療的首選療法。

ADM治療女性幼兒直腸舟狀窩瘺及高位肛瘺,取得滿意的療效。我們將在此基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步的研究,不斷擴(kuò)大樣本規(guī)模和適應(yīng)證,確定標(biāo)準(zhǔn)的操作程序,取得更好的療效。

1 張金哲.女嬰后天性直腸外陰瘺的臨床研究.中華小兒外科雜志,1984,5(1)：35.

2 王 夫.女孩舟狀窩瘺的分類與治療.中華小兒外科雜志,1992,12(1)：41.

3 李海寧,王春仁.T1型脫細(xì)胞異體組織補(bǔ)片生物相容性評價研究.中國醫(yī)療器械雜志,2004,28(2)：117-132.

4 張?zhí)m軍,蘇曉東.生物材料補(bǔ)片在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用.中華消化外科雜志,2007,6,6：418-420.

5 Jamshidi R,Schecter WP.Biological dressings for the management of enteric fistulas in the open abdomen：a preliminary report.Arch Surg,2007,142(8)：793-796.

6 梁 紅,李春生.醫(yī)用生物膠治療低位肛瘺的臨床觀察.結(jié)直腸肛門外科,2006,4：231-232.