趙桂彬 崔 鍵 張 凱 閆宇博 董 慶 張翔宇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院胸外科,哈爾濱 150001)

原發(fā)性自發(fā)性血氣胸(primary spontaneous hemopneumothorax,PSHP)是一種較常見疾病,無外傷或明顯原因引起的胸膜腔同時積血和積氣,發(fā)生率占自發(fā)性氣胸 1%～12%[1]。這些患者往往由于持續(xù)出血導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定,病情常迅速惡化。正常通過血管收縮和血凝塊止血可能受肺運動、呼吸時胸腔的壓力變化和缺乏周圍組織壓迫影響,止血效果差。除了液體復(fù)蘇和輸血外,外科手術(shù)對于PSHP常常是必須的。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(videoassisted thoracoscopic surgery,VATS)已成功應(yīng)用于治療 PSHP,與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較,優(yōu)點是減少組織創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛,同時可取得良好療效。然而,PSHP最佳外科手術(shù)時間仍有爭議。我科 2000年 6月～2009年 3月行 VATS治療 33例 PSHP,取得比較滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 33例,均是男性首次發(fā)作。除 1例 55歲外,余 32例為青壯年,年齡 17～35歲,平均 22.5歲。33例均以胸部疼痛和不適為始發(fā)癥狀,9例因血容量不足明顯出現(xiàn)低血壓和反應(yīng)遲鈍。右側(cè) 6例,左側(cè) 27例。病程 5～13 h,平均 7 h。誘因：劇烈咳嗽 11例,劇烈運動 5例,屏氣 2例,用力排便 1例,不明原因 14例。所有患者術(shù)前均留置胸腔閉式引流,24例最初引流量平均 670 ml(450～1900 ml);9例有重度血容量不足征象,平均收縮壓 90mm Hg和平均心率 110次/min,最初引流量平均1390 ml(800～2100 ml);7例需要輸血,平均輸血1144 ml(862～1228ml),其中 3例輸血后被轉(zhuǎn)診到我院。29例行急診手術(shù)。立位胸部正位片示檢查輕度脊柱側(cè)彎,胸膜腔可見氣液平面,無縱隔移位。既往無氣胸史,無手術(shù)及外傷史或任何先天性疾病。25例(75.8%)有規(guī)律吸煙史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù) Ohmori標(biāo)準(zhǔn)[2],胸管引流量最初 1 h內(nèi) ＞400 ml,結(jié)合臨床表現(xiàn)、胸片診斷PSHP患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因外傷或合并其他疾病引起的血氣胸,如先天囊性腺瘤樣畸形、血友病、Ehlers-Danlos綜合征、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等患者。

1.2 方法

標(biāo)準(zhǔn)健側(cè)臥位,腰部墊高,雙腔管氣管插管單肺通氣。胸腔鏡觀察孔利用原引流口或選在第 7肋間腋中線,腋前線第 4肋間為操作孔,必要時在腋后線第 5肋間做輔助操作口,切口長度 1.0～1.5cm。VATS操作技術(shù)詳見先前報道[3]。進胸后先清除胸膜腔內(nèi)積血或血凝塊,依次探查心臟縱隔、大血管、肺、胸壁、膈肌,重點肺尖部與 Sibson筋膜之間區(qū)域。術(shù)中發(fā)現(xiàn)活動性出血 23例,21例肺尖與 Sibson筋膜之間粘連帶撕裂,2例異常迷走動脈分支出血來源。撕裂粘連帶血管及迷走動脈分支止血,用吸引器和卵圓鉗清除積血及血塊;粘連創(chuàng)面滲血用電凝止血;粘連帶血管出血用內(nèi)鏡下生物夾夾閉。Endo-GIA切除血管化大皰。23例上葉肺尖部存在小型肺大皰破裂漏氣,4例下葉背段肺大皰破裂漏氣,1例右肺中葉肺大皰破裂漏氣。小型肺大皰 7號幕絲線結(jié)扎,Endo-GIA切除寬基底肺大皰。生理鹽水沖洗檢查有無漏氣及出血點,粘連平(醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液,黑龍江省燎原科技有限公司)噴覆創(chuàng)緣,不做胸膜固定。關(guān)胸前請麻醉醫(yī)生吸痰,確認(rèn)患肺已完全膨脹。觀察口留置 1枚胸管,胸管頭放置肺尖偏內(nèi)側(cè),連接胸腔閉式引流瓶,以便肺復(fù)張。術(shù)后胸管護理必須保持通暢,2～3 d后如無明顯漏氣,復(fù)查胸片示肺復(fù)張良好,拔除胸管。

2 結(jié)果

33例手術(shù)順利,手術(shù)時間 97～120 min,平均105min;術(shù)中清除積血量 717～1275 ml,平均 964 ml。術(shù)中發(fā)現(xiàn)活動性出血 23例,其中 21例肺尖與Sibson筋膜之間粘連帶撕裂,2例異常迷走動脈分支出血來源;未找到明顯出血點 10例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)23例上葉肺尖部存在小型肺大皰破裂漏氣,4例下葉背段肺大皰破裂漏氣,1例右肺中葉肺大皰破裂漏氣。9例重度血容量不足者,在糾正循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定同時,行急診手術(shù)治療,其中 4例粘連帶中靠近Sibson筋膜動脈分支撕裂出血,1例迷走鎖骨下動脈分支出血,1例胸膜頂可見小血痂,3例未見明顯出血點。術(shù)后留置胸腔閉式引流 1～4 d,平均 2.5 d。住院 3～7 d,平均 5 d。術(shù)后并發(fā)癥 1例,因肺不張二次手術(shù),無圍手術(shù)期死亡。10例粘連血管蒂標(biāo)本病理：血管壁缺乏肌層,僅由內(nèi)皮與纖維組織構(gòu)成。33例隨訪 27～49個月,平均 37個月,無氣胸或血氣胸復(fù)發(fā)。

3 討論

PSHP多見于年輕男性患者(20～40歲),男∶女比率大約為 5∶1左右[2]。以往 PSHP患者治療最常用方法為先留置胸腔閉式引流管,當(dāng)患者因失血出現(xiàn)復(fù)蘇后狀態(tài)不穩(wěn)定時,才采取緊急開胸手術(shù)治療。所以,外科醫(yī)生更關(guān)心非手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)前適當(dāng)延遲時間。近年來,電視胸腔鏡急診手術(shù)治療已逐漸成為普遍接受的方法,手術(shù)適應(yīng)證日漸擴大。本組平均手術(shù)時間 105min,平均住院時間 5 d,與文獻報道相近[4]。PSHP由于快速肺萎陷和胸膜腔大量的隱性失血,臨床上?？晌＜吧?對于這類 PSHP患者 VATS手術(shù)適應(yīng)征、手術(shù)時機目前研究較少,值得進一步探討。

3.1 PSHP的臨床表現(xiàn)

大多數(shù)這些患者最初癥狀胸痛、呼吸困難和頭暈[4,5]。本組 33例均以胸部疼痛和不適為首發(fā)癥狀,進而難以忍受持續(xù)胸痛加重,出現(xiàn)淺快呼吸,呼吸困難;留置胸腔閉式引流可見氣體和新鮮血液自胸管引出,在 1 h內(nèi)多數(shù)患者引出血液量 ＞500 ml,隨之可見少量新鮮血液自胸管持續(xù)引出;呼吸困難癥狀可有輕微緩解,但胸痛癥狀緩解較差。由于持續(xù)活動出血,患者會出現(xiàn)頭暈、反應(yīng)遲鈍及低血壓等血容量不足表現(xiàn)。此胸痛是由于持續(xù)活動出血,血液刺激壁層胸膜引起,止痛藥物治療效果差。因此,PSHP癥狀嚴(yán)重性主要取決于失血量,而不是肺漏氣肺萎陷程度。臨床表現(xiàn)顯著是血容量減少的緊急情況的體現(xiàn),所以需要積極的處理。

3.2 PSHP手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)體會

以往 PSHP多采取先保守治療,病情惡化或出現(xiàn)并發(fā)癥才實施手術(shù),類似外傷性血胸治療指南。通常,創(chuàng)傷性血胸患者需要手術(shù)治療不到 5%。相反,大多數(shù) PSHP患者最終多需要手術(shù)治療[6,7]。以往符合以下 3個條件的 PSHP患者需要手術(shù)治療：①出血控制差或難以控制病情惡化,須立即手術(shù);②最常見的現(xiàn)象,液體復(fù)蘇后血液動力學(xué)暫時穩(wěn)定;③即使單純保守治療達到止血,胸膜腔反應(yīng)性液體包裹,血凝塊或者持續(xù)漏氣影響肺復(fù)張和可能導(dǎo)致進一步胸膜纖維板或膿胸等遲發(fā)并發(fā)癥。外科醫(yī)生經(jīng)常延遲手術(shù)時機,常在上述第 2種情況下,特別是24 h內(nèi),活動性出血減少,考慮到被控制。然而,短暫循環(huán)穩(wěn)定一旦惡化,常需要開胸手術(shù)探查,通常是患者狀態(tài)不穩(wěn)定和醫(yī)生處于壓力下被迫進行手術(shù)。胸管引流功能有限,引流不暢可能延誤病情判斷。我們選擇 VATS治療 PSHP的適應(yīng)證是 3 h內(nèi)胸管持續(xù)引出新鮮血液,引流量 ＞500ml或留置胸管后病情穩(wěn)定,3 h后復(fù)查胸片示胸膜腔仍積血,可疑包裹血凝塊。本組 9例重度血容量不足征象者中,4例在液體復(fù)蘇下病情一過性穩(wěn)定,患者及家屬拒接手術(shù)治療,導(dǎo)致患者更多失血,病情加重,行急診 VATS。

一些醫(yī)生擔(dān)心疾病過度治療,偶爾通過簡單留置胸管引流解決。我們術(shù)中發(fā)現(xiàn),即使當(dāng)出血停止,只要最初引流量超過 500 ml,多數(shù)患者胸膜腔存在血凝塊,我們可以直接通過微創(chuàng)方法清除殘余血凝塊和修補大皰。相比傳統(tǒng)開胸手術(shù),VATS全面可視化胸膜腔,識別和止血更全面,創(chuàng)傷小,減少術(shù)后疼痛,術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短。早期 VATS治療PSHP,患者可以更快速恢復(fù)到一個穩(wěn)定狀態(tài),避免過多出血和不必要的輸血,更易清除血凝塊。在穩(wěn)定狀態(tài)惡化前或出現(xiàn)并發(fā)癥之前進行手術(shù)更安全,術(shù)中更從容不迫,仔細(xì)、止血更徹底。早期 VATS治療有助于減少外科手術(shù)探查機率、血凝塊存留及胸膜纖維板剝脫等遲發(fā)并發(fā)癥發(fā)生。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)84.8%(28/33)PSHP患者肺部存在明顯肺大皰,以肺尖部多發(fā),單純保守治療,即使出血停止、患肺復(fù)張,氣胸復(fù)發(fā)的幾率仍然非常高。因此,早期 VATS即達到止血目的,又可避免患者持續(xù)漏氣、肺復(fù)張差和預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。

總之,PSHP?？晌＜吧瓦t發(fā)并發(fā)癥,早期VTTS是一種可行的策略,如果診斷 PSHP,應(yīng)積極早期行 VATS。

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3 趙桂彬,張 凱,董 慶,等.電視胸腔鏡治療全肺不張型原發(fā)性自發(fā)性氣胸.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(6)：501-503.

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