魯 瑤 黃林平 路夷平 張能維

(衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院普外科,北京 100029)

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)多發(fā)于 20～40歲中青年女性,有些甲亢患者因內(nèi)科治療無(wú)效而不得不采用外科治療。由于手術(shù)會(huì)在頸部留下難看的瘢痕給患者造成很大的心里負(fù)擔(dān)。近年來(lái),隨著手術(shù)技巧及腔鏡器械的不斷改善,內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)也迅速發(fā)展,自從 2001年 Yamamoto等[1]利用內(nèi)鏡技術(shù)治療甲亢以來(lái),其適應(yīng)證也不斷在拓寬。2006年10月～2010年 2月,我院經(jīng)胸乳途徑內(nèi)鏡下行甲亢手術(shù) 46例,療效滿意,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 46例,男 5例,女 41例 。年齡 19～ 45歲,平均 31歲。甲狀腺Ⅰ度腫大 13例,Ⅱ度腫大 25例,Ⅲ度腫大 8例。術(shù)前 B超檢查提示雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大、密度不均、血流信號(hào)增強(qiáng)形成火海征。30例行頸部甲狀腺 CT檢查。所有患者術(shù)前查甲狀腺功能 FT3,FT4,TSH,血清抗甲狀腺微粒體抗體(TPOAb)、血清抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、血清促甲狀腺素受體抗體(TRAb),其中 TPOAb升高 18例,(280±15)IU/ml(我院正常值：0～100 IU/ml);TGAb升高 20例,(230±12)IU/ml(我院正常值：0～100 IU/ml);TRAb升高 30例,(160±10)IU/ml(我院正常值：0～100 IU/ml)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)內(nèi)科正規(guī)治療 2年或 2年以上,但甲亢癥狀控制不理想,一直無(wú)法停用抗甲狀腺藥物;②服藥期間引起嚴(yán)重肝損害、白細(xì)胞降低,無(wú)法繼續(xù)堅(jiān)持服藥;③術(shù)前甲狀腺功能 FT3,FT4,TSH值控制在正?；蚪咏?④無(wú)嚴(yán)重心、肝、肺疾病及凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證;⑤甲狀腺腫大在Ⅲ度以下;⑥患者年齡在 45歲以下;⑦患者對(duì)美容有特殊要求。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 甲狀腺功能 FT3、FT4、TSH正常或接近正常后停用抗甲狀腺藥物,然后再口服復(fù)方碘化鉀溶液約 2～3周(10滴 /d)。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管麻醉后,仰臥位,肩下墊小枕,頭微仰,充分顯露頸前部。監(jiān)視器放在患者頭側(cè),術(shù)者及器械護(hù)士站在患者右側(cè),助手站在患者左側(cè)。采用胸乳徑路三孔法：第 1個(gè)穿刺口(觀察孔)位于兩乳頭連線乳溝之間偏一側(cè)乳腺下緣皺褶處,切口約 1.0cm,置入 30°Storz腔鏡;另 2個(gè)穿刺口(操作孔)分別位于左右乳暈區(qū)域邊緣,切口約0.5cm。手術(shù)操作腔隙建立后,CO2壓力維持在 7mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)以下。用超聲刀縱行切開頸白線,游離頸前肌群,沿甲狀腺外科被膜與固有被膜之間隙鈍性分離。對(duì)顯露不滿意者,可采用外置牽引線縫吊方法幫助顯露,必要時(shí)可以酌情切斷頸前肌群。先用超聲刀切開甲狀腺峽部,再用無(wú)創(chuàng)鉗將甲狀腺后側(cè)方托起切除一側(cè)腺體,如果腺體較大,可以分多次切除。切除約 95%甲狀腺腺體,注意保留甲狀腺背側(cè)的部分腺體,避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。將切除的標(biāo)本裝入無(wú)菌塑料袋后從胸前觀察孔取出。生理鹽水沖洗術(shù)野,仔細(xì)檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后,3-0可吸收帶針線縫合頸前帶狀肌及頸白線。甲狀腺創(chuàng)面置 16號(hào)多孔硅膠引流管 1根經(jīng)一側(cè)乳暈切口引出。頸闊肌與頸前肌群表面之間噴灑聚乳酸防粘連凝膠(石家莊市瑞若生物醫(yī)學(xué)材料有限公司),防止頸部皮膚過(guò)早粘連引起頸部不適和皮膚皺褶。切口皮內(nèi)縫合。術(shù)后胸骨上凹處用小紗布?jí)|適當(dāng)加壓 24 h以防止頸部甲狀腺殘腔創(chuàng)面滲液流向胸壁皮下腔隙引起皮下積液。術(shù)后 6 h可以進(jìn)流食,24 h后進(jìn)半流食并下地活動(dòng),48 h后囑患者適當(dāng)活動(dòng)頸部以防止頸部皮膚過(guò)早粘連出現(xiàn)難看的皮膚皺褶。

2 結(jié)果

42例內(nèi)鏡手術(shù)獲成功。4例中轉(zhuǎn)手術(shù)：2例甲狀腺體積太大,頸部手術(shù)操作空間不夠;2例由于服碘效果不太滿意,游離切除甲狀腺時(shí)引起難以控制的出血。手術(shù)平均時(shí)間 105min(95～240 min),術(shù)中平均出血量 45 ml(20～80 ml)。頸部引流管術(shù)后2～3 d拔除。術(shù)后平均住院 4.5 d(4～6 d)。手術(shù)未損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。46例隨訪6～24個(gè)月：2例術(shù)后 3個(gè)月甲亢癥狀復(fù)發(fā),再采用放射131I治愈;7例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀腺功能輕度低下,未服左旋甲狀腺素鈉,3個(gè)月后甲狀腺功能恢復(fù)正常;3例出現(xiàn)甲狀腺功能低下(甲低),3個(gè)月后仍未恢復(fù)甲狀腺正常功能,需要口服左旋甲狀腺素鈉50～75μg維持甲狀腺正常功能;所有患者對(duì)術(shù)后美容效果非常滿意。

3 討論

3.1 術(shù)中病人體位的改良

在進(jìn)行內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)時(shí),無(wú)論術(shù)者站在病人一側(cè),還是站在病人兩腿之間,手術(shù)結(jié)束時(shí)都會(huì)感覺(jué)到手累、頸肩腰腿酸疼,主要原因是術(shù)者在這種體位下操作時(shí),因距離遠(yuǎn),需要兩手臂張開伸長(zhǎng)、兩腿踮起、身體向側(cè)或向前移,頭部轉(zhuǎn)向一側(cè),眼睛緊盯監(jiān)視屏,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)就會(huì)感到腰酸腿麻手疼。為克服這種體位的不足,我們采用甲狀腺開效手術(shù)的體位,也就是在手術(shù)開始時(shí),術(shù)者站在病人的右側(cè),在進(jìn)行頸胸手術(shù)操作空間的建立時(shí),術(shù)者可以站立或坐著椅子上進(jìn)行單手操作。當(dāng)手術(shù)操作空間完成后準(zhǔn)備切開頸前肌群頸白線時(shí),囑巡回護(hù)士調(diào)整手術(shù)床角度：即將手術(shù)床頭部抬高約 30°、向術(shù)者側(cè)傾斜 45°,然后進(jìn)行余下的手術(shù)操作。通過(guò)這樣簡(jiǎn)單的改良體位后,術(shù)者兩臂不用過(guò)分張開伸長(zhǎng),身體不用經(jīng)?；蝿?dòng)、傾斜,術(shù)者兩手間操作距離與一般常規(guī)開放手術(shù)無(wú)異。由于操作方便,醫(yī)護(hù)配合輕松,采用這種改良體位后,術(shù)者勞動(dòng)強(qiáng)度明顯降低,即使接臺(tái)手術(shù)也不覺(jué)得疲勞。

3.2 甲亢患者腺體次全切除技巧

①腺體的暴露：縱行切開頸前肌群的頸白線后,在甲狀腺被膜切開前,先用超聲刀對(duì)切口鄰近甲狀腺表面的血管及被膜血管網(wǎng)做適當(dāng)?shù)念A(yù)凝處理[2];然后用無(wú)創(chuàng)分離棒在甲狀腺真假被膜間仔細(xì)分離;再用無(wú)創(chuàng)鉗在甲狀腺無(wú)血管區(qū)將甲狀腺輕輕托起,超聲刀對(duì)腺體表面的血管網(wǎng)進(jìn)行凝閉并分離腺體周圍的粘連組織。腺體較大時(shí)可用絲線縫吊在頸外牽引[3]。

②腺體分次切除：采用內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)治療甲亢是有一定難度的,本組早期 2例Ⅲ度甲亢,由于甲狀腺體積大,頸部操作空間不夠而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)手術(shù),故我們認(rèn)為：經(jīng)胸乳途徑內(nèi)鏡手術(shù)治療甲亢適應(yīng)證選擇Ⅱ度以下甲亢比較好。如果甲狀腺體積比較大,首先用超聲刀在氣管前方切開甲狀腺峽部,并楔形切除部分甲狀腺峽部暴露出氣管前筋膜。然后平行氣管前面切除雙側(cè)甲狀腺前側(cè)的大部分腺體,這樣甲狀腺體積會(huì)變小,頸部就有了較大的操作空間。最后,用無(wú)損傷抓鉗將一側(cè)甲狀腺向上、向內(nèi)側(cè)托起、翻轉(zhuǎn),暴露甲狀腺下極血管及中靜脈用超聲刀凝斷,可以分多次切除腫大的腺體[4]。一般來(lái)講,甲狀腺上極處理比較困難,可留到最后處理,將腺體向上掀起,從腺體后面游離切斷。

③腺體出血處理：甲亢腺體血管網(wǎng)豐富粗大,若術(shù)中出血?jiǎng)t不容易處理,主要預(yù)防措施是手術(shù)時(shí)要小心預(yù)凝閉甲狀腺腺體血管以防出血。若遇到血管出血現(xiàn)象,切忌盲目鉗夾,應(yīng)先用吸引器抽吸,保持術(shù)野清晰,看清出血點(diǎn)后,用超聲刀或無(wú)損傷抓鉗夾住出血點(diǎn)止血[5]。早期我們有2例甲亢由于服碘效果不佳,甲狀腺質(zhì)脆,游離切割甲狀腺時(shí)引起難以控制的出血而不得已中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

④超聲刀的使用：超聲刀是內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的必備設(shè)備。我們的經(jīng)驗(yàn)是在喉返神經(jīng)及氣管食管溝等重要結(jié)構(gòu)附近使用超聲刀時(shí),盡可能避免功能刀頭朝向它們,盡量提取須切斷的組織或上挑超聲刀刀頭以保持距離。一般來(lái)講,超聲刀距喉返神經(jīng)、甲狀旁腺 5mm以上是安全的,注意超聲刀作用的時(shí)間要短[6]。經(jīng)常用涼水清洗刀頭可降低刀頭的溫度,一方面避免了超聲刀的熱效應(yīng)對(duì)重要器官的熱損傷,另一方面也適當(dāng)延長(zhǎng)了超聲刀的使用壽命。另外,超聲刀具有凝閉 5mm以內(nèi)的血管,無(wú)須額外縫合結(jié)扎,且不像單級(jí)電凝那樣產(chǎn)生煙霧,同時(shí)還具有分離、電凝、連續(xù)切割與止血同時(shí)完成的特點(diǎn),故超聲刀切割甲狀腺腺體變得非常容易和迅速。

3.3 內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)殘留腺體的保留技巧

甲亢手術(shù)治愈率達(dá) 95%以上,手術(shù)關(guān)鍵要切除足夠的甲狀腺組織。但是手術(shù)中保留多少甲狀腺組織最為合適?既達(dá)到治愈疾病又可保持術(shù)后甲狀腺功能正常而不發(fā)生甲狀腺功能低下或復(fù)發(fā)呢?這一問(wèn)題一直困惑臨床外科醫(yī)生。一般認(rèn)為：保留靠近后側(cè)約 0.5cm厚的甲狀腺組織,也就是說(shuō)保留甲狀腺組織在 6～8 g較為適宜,約相當(dāng)于每側(cè)保留拇指頭大小。由于內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)術(shù)者失去對(duì)腺體的直接觸摸,手術(shù)切除量難以準(zhǔn)確估計(jì)。有學(xué)者提出手術(shù)中用消毒過(guò)的軟尺測(cè)量[7]。我們認(rèn)為手術(shù)中用超聲刀作測(cè)量工具更為方便,因?yàn)槌暤逗穸燃s 0.5cm,術(shù)中可以通過(guò)超聲刀頭來(lái)感觸殘留的甲狀腺量;或者在切除甲狀腺前用拇指頭作為參照物,在超聲刀或操作鉗上進(jìn)行標(biāo)記,然后內(nèi)鏡下測(cè)量要預(yù)留的甲狀腺組織。另外,術(shù)中還要反復(fù)檢查殘留的甲狀腺量,如果甲狀腺殘留過(guò)多則要進(jìn)行補(bǔ)切除。

3.4 甲亢術(shù)后甲低、復(fù)發(fā)的原因

甲亢手術(shù)后甲低分暫時(shí)性甲低和永久性甲低。一般來(lái)講,甲亢手術(shù)后 3個(gè)月內(nèi)甲低是正常的,主要原因是手術(shù)前甲亢功能正?；蚪咏?手術(shù)時(shí)又切除絕大部分甲狀腺組織,因此,術(shù)后會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性甲低,3個(gè)月之內(nèi)甲狀腺會(huì)出現(xiàn)代償性增大,甲狀腺功能會(huì)慢慢恢復(fù)正常。

如果 3個(gè)月以后甲狀腺功能還低下,則有可能出現(xiàn)手術(shù)后永久性甲低,主要原因是手術(shù)時(shí)切除了過(guò)多的甲狀腺組織;其次,與患者產(chǎn)生的自身免疫抗體有關(guān)。TPOAb、TGAb均屬破壞性抗體,TPOAb的靶抗原是甲狀腺過(guò)氧化物酶,TGAb的靶抗原是甲狀腺球蛋白,它們共同針對(duì)甲狀腺抗原起免疫反應(yīng),與 B淋巴細(xì)胞一起導(dǎo)致甲狀腺濾泡破壞,還可以通過(guò)細(xì)胞毒性 T細(xì)胞(或 NK細(xì)胞)的直接殺傷,或抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒作用破壞甲狀腺濾泡,最后容易造成自身免疫相關(guān)的甲狀腺機(jī)能減退[8,9]。TPOAb與甲亢患者的臨床轉(zhuǎn)歸之間存在密切關(guān)系,TPOAb滴度越高,甲狀腺濾泡破壞可能越嚴(yán)重,最后出現(xiàn)自身免疫相關(guān)的甲低可能性越大[9]。本組 3例甲亢術(shù)前 TPOAb分別為 295、283、270 IU/ml,在內(nèi)鏡下進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù),術(shù)后出現(xiàn)了永久性甲低,須長(zhǎng)期口服左旋甲狀腺素鈉50～75μg維持正常甲狀腺功能。我們認(rèn)為 TPOAb陽(yáng)性甲亢者手術(shù)中應(yīng)適當(dāng)多保留甲狀腺組織,以免術(shù)后發(fā)生永久性甲低。

甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多方面的,主要原因是手術(shù)時(shí)保留了過(guò)多的甲狀腺組織。本組 2例甲亢由于伴有甲狀腺炎,術(shù)中因擔(dān)心損傷神經(jīng)而保留了較多的甲狀腺背側(cè)腺體,從而導(dǎo)致術(shù)后甲亢癥狀很快復(fù)發(fā)。需要強(qiáng)調(diào)的是,甲亢手術(shù)腺體切除量不是一成不變的,還要根據(jù)甲亢的種類、甲狀腺功能、甲狀腺抗體、腺體大小以及患者年齡來(lái)適當(dāng)調(diào)整。

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