劉忠誠 徐 建 王守光 滕世崗

(青島市膠州中心醫(yī)院普外科 青島市腔鏡中心,青島 266300)

腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)由于術(shù)中不需要防粘連補片及疝釘槍固定補片,同時不需要縫合腹膜,手術(shù)費用明顯低于其他腹腔鏡疝修補術(shù),且有對腹腔干擾小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點,越來越受臨床醫(yī)生的歡迎,但 TEP對手術(shù)者操作技術(shù)水平要求較高[1],手術(shù)中也存在著許多難點,導致手術(shù)的開展受到限制。2006年 5月～2010年 5月,我院施行了 257例腹腔鏡疝修補手術(shù)[TEP 254例,經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)3例],對技術(shù)難點和操作技巧有了初步的體會,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 257例,男 237例,女 20例。年齡 25～80歲,平均 54歲。病程 4～36個月,平均 11個月。單側(cè) 249例,雙側(cè) 8例。Ⅰ型腹股溝斜疝 89例;Ⅱ型腹股溝斜疝 137例;Ⅲ型腹股溝斜疝 23例,直疝 7例,其中腹股溝斜疝合并直疝(馬鞍疝)3例;Ⅳ型1例。

病例選擇標準：排除難復性疝和嵌頓疝,Ⅳ型疝病例選擇行 TAPP比較合適。

1.2 方法

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。穿刺間隙 L2～3,3例因術(shù)中麻醉效果欠佳不能耐受改為全麻。會陰部消毒置尿管,取臍部下緣切口,分離至腹直肌后鞘,沿后鞘腹膜前間隙用食指盡量分離?？p合前鞘置入 10mm trocar建立腹膜外氣腹后,維持壓力在 10mm Hg左右。在臍與恥骨連線中上、中下 1/3偏健側(cè) 2cm直視下置入 2個 5mm trocar,建立充分的腹膜前間隙,分離出腹股溝區(qū)重要解剖標志：恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶,將疝囊與精索、輸精管完全游離后離斷,置入 15cm×10cm強生公司 UMN3補片。早期病例或經(jīng)驗不足時選擇固定補片,隨著經(jīng)驗的增加則可不固定[2]。

2 結(jié)果

254例成功實施 TEP,3例因腹膜破裂中轉(zhuǎn)為TAPP。前 59例我們用疝釘槍對補片進行固定,其余病人均未進行補片固定。5例術(shù)后 1～2 d內(nèi)出現(xiàn)陰囊血腫,均經(jīng)非手術(shù)治愈。1例疝囊殘端血腫,手術(shù)行血腫清除及殘留疝囊切除。1例術(shù)后 7個月出現(xiàn)疝釘處疼痛,局麻取出疝釘后痛疼消失。257例術(shù)后隨訪 6～51個月,平均 28個月,術(shù)后 3例分別于術(shù)后 6、14、23個月出現(xiàn)對側(cè)腹股溝疝,再次行TEP;2例分別于術(shù)后 20、60 d復發(fā),行二次開放無張力疝修補手術(shù),其余患者均無異常。

3 討論

3.1 腹膜外前間隙的建立

建立腹膜前間隙過程中腹膜破裂是腹腔鏡 TEP最主要的中轉(zhuǎn)開腹原因之一。易發(fā)生腹膜破裂的操作第一是在術(shù)者經(jīng)臍下切口進入腹膜前間隙時、用手指沿半環(huán)線以下分離時,因操作粗暴撕裂;第二用分離鉗沿腹壁下動脈與疝囊之間分離擴大腹膜前間隙時,將疝囊壁撕破;第三是沿腹橫肌、腹內(nèi)斜肌至髂棘水平和半環(huán)線的腹膜交界處分離擴大腹膜前間隙剝離過程中。為避免在建立腹膜前間隙過程中發(fā)生腹腔破裂,我們的做法是在臍下緣 1.5cm的切口處切開腹直肌前鞘,用手指在腹直肌與后鞘的間隙仔細向患側(cè)做扇形鈍性分離,分離時手指切忌粗暴用力,盡量擴大分離腹膜前間隙?？p合前鞘置入觀察 trocar充氣后,直視下可見間隙遠端和兩側(cè)為白色疏松的結(jié)締組織,沿此間隙用兩把分離鉗進行鈍性分離,完成全部腹膜前間隙分離。首先向下分離出恥骨聯(lián)合,在其下方進入恥骨后間隙(Retzius間隙)暴露恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶,解剖出腹壁下血管,如果是肥胖病人應將腹膜前脂肪組織連同腹膜一起與腹壁下血管分離,手術(shù)視野將腹壁下血管始終保留在視野的上方,分離層面在腹壁下動脈深面,沿腹膜前間隙游離且越過半環(huán)線后進入另一腹膜前間隙(Bogros間隙),擴大分離從向恥骨聯(lián)合的方向至髂棘水平,向外側(cè)分離接近髂前上棘,充分顯露Bogros間隙,建立一個正確而且范圍足夠大的腹膜外間隙[2]。

3.2 鏡下解剖標記的應用

建立腹膜前間隙的另一重要步驟是鏡下解剖標記的辨認和合理應用,避免造成血管損傷和腹膜破裂。初學者特別是扶鏡手往往難以辨認恥骨聯(lián)合的正確位置與方向,引導術(shù)者進入錯誤的層次導致手術(shù)失敗或增加副損傷。我們的體會是,分離過程中首先要沿腹膜前間隙分離和確認恥骨聯(lián)合,扶鏡手始終保持鏡頭把手正確垂直于病人的方向,將恥骨聯(lián)合保持水平方向,僅轉(zhuǎn)動鏡頭把手左右或反轉(zhuǎn),充分顯示腹膜前間隙的空間。然后再確認和解剖腹壁下血管,以此為解剖標志并在手術(shù)視野中將腹壁下血管始終保留在視野的上方,并在腹壁下血管后下方分離進入 Bogros間隙,但要注意間隙分割韌帶的存在,間隙分割韌帶在鏡下呈現(xiàn)為很致密的膜性結(jié)構(gòu),走行位于 Reitzus間隙和 Borgros間隙的交界處,有時會拐彎橫行到髂前上棘處。間隙分割韌帶的分離要用剪刀,鈍性分離很難,并且間隙分割韌帶下緣和腹膜粘連融合,分離過低會造成腹膜的破裂和漏氣。因此,腹壁下血管就成為沿腹膜前由 Reitzus間隙進入 Bogros間隙的重要標志。

3.3 疝囊的分離及離斷

疝囊的完整還納和從精索上剝離也是能否完成手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。剝離過程中要避免損傷輸精管、生殖血管和疝囊破裂,在分離過程中需要將精索腹壁化[3],使得精索與腹膜分開,并清楚顯示“危險三角”(Doom三角)。我們的體會是,沿內(nèi)環(huán)口外下方分離腹橫筯膜后葉找到疝囊,左手分離鉗提住疝囊,右手的分離鉗沿疝囊的外上方逐層分離,手法輕而有效地剝除疏松組織,避免撕破疝囊(初學者經(jīng)常在此處撕裂疝囊或腹膜,造成手術(shù)進行困難)。首先會發(fā)現(xiàn)精索,將精索分離下在其內(nèi)側(cè)深面可發(fā)現(xiàn)輸精管,再將精索及輸精管一起向內(nèi)環(huán)口的方向分離,會在疝囊的后方有一與 Retzius間隙相通的薄層組織,打通后將精索及輸精管與疝囊完全分離,然后離斷疝囊,否則易導致出血和損傷精索血管及輸精管。進入陰囊的疝囊將內(nèi)容物還納后結(jié)扎近端疝囊,遠端用電刀離斷,離斷時注意有無疝內(nèi)容物及嚴格止血,避免損傷疝內(nèi)容物和出現(xiàn)殘端疝囊血腫形成。

3.4 補片放置及固定

補片的大小與放置位置及固定是避免術(shù)后復發(fā)的另一重要環(huán)節(jié)。目前,各家對補片的要求均不小于 15cm×10cm[4],一致認為補片過小是導致復發(fā)的原因之一。補片放置要求是內(nèi)側(cè)越過中線,上方要覆蓋直疝三角,下方進入恥骨后間隙(Retzius間隙),外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索并延伸至腰大肌表面,使補片覆蓋患側(cè)肌恥骨孔,如果是雙側(cè)的疝修補須將2塊補片在中線處重疊。我們的體會是,將 15cm×10cm補片折疊后放入 trocar時要注意方向,以補片的展開面對腹膜側(cè)進入,直視下將補片遠端拉至Bogros間隙,以內(nèi)環(huán)口為中心自上而下展開,展開后用無損傷分離鉗壓迫即可使補片與周圍組織粘連。對初學者要順利展開、鋪平補片,完全展開后達到上述要求需要多次操作體會。常規(guī) TEP在放置補片后需要用專用的疝修補釘合器將補片固定腹壁肌肉和恥骨上,防止補片的移位和卷曲以防術(shù)后疝復發(fā)。由于部分釘合病人術(shù)中出血或術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域疼痛,疼痛原因與疝釘釘合在神經(jīng)上有關(guān)。因此,現(xiàn)在腹腔鏡 TEP普遍采用無釘合技術(shù)[5],將補片鋪平后,用無創(chuàng)抓鉗暫時固定補片防止移位,腹腔鏡直視下將 CO2氣體釋放,腹膜自然復位壓迫使補片固定。歐洲部分醫(yī)院應用 Baxter膠粘合固定補片[6],張鳳新等[7]應用國產(chǎn)膠粘合固定補片減少術(shù)后疼痛及復發(fā)。我們的體會是,初學者開始仍要固定,固定時避開疼痛三角,減少術(shù)后復發(fā),以免對以后手術(shù)信心造成影響。隨著術(shù)者經(jīng)驗的增加和技術(shù)的提高,逐漸過渡到不固定補片的操作或應用醫(yī)用膠固定補片。我們認為無釘合技術(shù)避免術(shù)后復發(fā)的一個重要點是疝囊剝離后,腹壁化精索時沿腹膜返折線盡量向頭側(cè)游離,達到放置補片時腹膜返折邊緣應壓住補片下緣,同時提起疝囊壓住補片,避免釋放氣腹時腹膜將補片頂起造成補片折疊導致術(shù)后復發(fā)。

3.5 隱匿疝的處理

本組 3例術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)疝發(fā)生,占 1.2%(3/257),給病人造成二次手術(shù)的痛苦,因此,隱匿疝的診斷和處理應引起臨床醫(yī)生的重視。隱匿性疝的發(fā)生率報道不一,18.8%[8]～30%[1],國外文獻報道單側(cè)疝手術(shù)病人術(shù)后隱匿疝的發(fā)病率為0.72%～1.12%[9]。目前,臨床上診斷隱匿性疝仍以超聲檢查和腹膜疝囊造影術(shù)為主,后者敏感性100%,特異性 98%,陽性預測值 93%,無假陰性[10]。行 TAPP時腹腔鏡直視下進行探查或觀察,可有效避免假陰性的發(fā)生,避免了相關(guān)的并發(fā)癥[11,12]。如果不行 TAPP術(shù)中如何發(fā)現(xiàn)隱匿疝呢?我們行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)有時能發(fā)現(xiàn)病人合并隱匿性疝,問診病人無腹股溝疝的癥狀表現(xiàn)和術(shù)中未行處理,術(shù)后隨訪證實隱匿性疝一直未發(fā)作,因此,是否常規(guī)進行對側(cè)術(shù)中探查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝是否進行治療有待進一步臨床資料證實。我們認為腹股溝疝的病人術(shù)前常規(guī)行 B超檢查,如果證實有隱匿疝存在,特別是對側(cè)腹股溝區(qū)有癥狀的病人則術(shù)中常規(guī)探查,進一步證實后術(shù)中行修補;如果 B超沒有發(fā)現(xiàn)隱匿疝或有隱匿疝不伴有腹股溝區(qū)癥狀者,則術(shù)中不予探查和處理,以免加重病人的經(jīng)濟負擔或造成過度治療之嫌[9]。

3.6 TEP術(shù)后并發(fā)癥的處理

TEP術(shù)后常見近期并發(fā)癥是陰囊血腫和疝囊殘端血腫,主要與術(shù)中疝囊剝離時損傷精索血管和結(jié)扎離斷疝囊時止血不徹底有關(guān)。陰囊血腫一般經(jīng)嚴格無菌穿刺 2～3次均可自行吸收。疝囊殘端血腫穿刺不吸收者,可二次手術(shù)切除殘余疝囊。術(shù)后常規(guī)手術(shù)區(qū)域放置沙袋壓迫 24 h是減少術(shù)后陰囊血腫的重要方法。

TEP術(shù)后遠期并發(fā)癥是術(shù)后復發(fā)和慢性疼痛。我們遇到的 2例為術(shù)中不固定補片患者,再次行無張力疝修補術(shù)探查發(fā)現(xiàn),放置的補片重疊于內(nèi)環(huán)口上方,考慮是術(shù)中釋放氣腹時腹膜將補片頂起造成補片折疊未能覆蓋內(nèi)環(huán)口,導致術(shù)后復發(fā)。由于補片有攣縮的特點,置入的補片過小或移位也是導致術(shù)后復發(fā)的因素之一。1例術(shù)后疝釘導致慢性疼痛,行疝釘取出后疼痛消失,隨著不固定補片手術(shù)的實施和術(shù)中分離時注意對疼痛三角處保護,術(shù)后慢性疼痛并發(fā)癥正逐漸減少。

總之,腹腔鏡 TEP的技術(shù)難點主要是腹膜前間隙的建立、解剖標志的應用、疝囊的正確分離與離斷和補片放置的位置及固定,正確掌握上述技術(shù)是減少術(shù)后并發(fā)癥和復發(fā)的關(guān)鍵,對隱匿疝的診斷和處理臨床上仍要進一步研究。

1 儲修峰,郭紹紅,摘譯.英國國家臨床技術(shù)研究院腹腔鏡疝修補術(shù)技術(shù)指南.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(12)：1132-1134.

2 劉忠誠,徐 建,張晨輝,等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補手術(shù)技巧與并發(fā)癥防治的研究.中華疝與腹壁外科雜志(電子版),2008,2(1)：41-42.

3 周保軍,宋偉慶,閻慶輝,等.改良完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)31例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(5)：408-410.

4 韓高雄,張觀朝,帥曉明,等.腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù) 72例臨床分析.腹部外科,2009,22(3)：143-144.

5 周保軍,劉 津,張國建,等.無釘合完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)(附 32例次報告).中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(1)：3-6.

6 Schwab R,Willms A,Kr?ger A,et al.Less chronic pain following mesh fixation using a fibrin sealant in TEP inguinal hernia repair.Hernia,2006,10：272-277.

7 張鳳新,李宗富,王 剛,等.耳腦膠在腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中的應用.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008,14(1)：60.

8 范 瑩,吳碩東,付倍蓓.腹腔鏡下成人隱匿性腹股溝斜疝患病率的初步觀察.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(12)：1114-1115.

9 Saggar VR,Sarangi R.Occult herniasand bilateral endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair：is there a need for prophylactic repair?Hernia,2007,11：47-49.

10 Koehler RH.Diagnosing the occult contralateral inguinal hernia.Surg Endosc,2002,16(3)：512-520.

11 梁 健,張奕文,蔡偉暉.隱匿性腹股溝斜疝 53例診斷與治療.海南醫(yī)學,2005,16(6)：21-22.

12 Novitsky YW,Czerniach DR,Kercher KW,et al.Advantages of laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy in the evaluation and management of inguinal hernias.Am JSurg,2007,193：466-470.