李春生 袁 浩 瞿惠龍 丁育明 閔志均

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院南匯分院普外科,上海 201300)

肝硬化合并膽囊結(jié)石臨床上較常見,尤其是肝硬化患者膽囊結(jié)石比非肝硬化患者的患病率明顯增高[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。由于肝硬化患者存在不同程度的肝功能損害和凝血功能異常,門靜脈高壓致膽囊三角及膽囊床容易出血而不易自止,肝臟的解剖學(xué)變化以及CO2氣腹對(duì)肝臟血流動(dòng)力學(xué)的影響等原因,手術(shù)易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,因而在 LC開展的早期,如果患者合并肝硬化,常被列入 LC的相對(duì)禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和 LC的日趨成熟,這一觀點(diǎn)正在發(fā)生改變,越來(lái)越多的肝硬化合并膽囊結(jié)石的患者通過(guò) LC得到有效治療,且較開腹手術(shù)有更大的優(yōu)勢(shì)。2000年 5月～2010年 5月我們對(duì) 78例肝硬化合并膽囊結(jié)石行 LC,報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 78例,男 42例,女 36例。年齡 39～81歲,平均 68.3歲。慢性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作擇期手術(shù) 69例,急性發(fā)作期急診手術(shù) 9例。結(jié)石直徑0.5～2.8cm(平均 1.8cm);單發(fā)結(jié)石 27例,多發(fā)結(jié)石 51例。入院時(shí)常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等生化檢查,結(jié)合病史、B超、CT、上消化道鋇餐等充分評(píng)估手術(shù)耐受性和肝硬化嚴(yán)重程度。肝功能按 Child分級(jí),A級(jí) 51例,B級(jí) 27例;血小板計(jì)數(shù) ＞100×109/L 52例,(50～100)×109/L 26例;凝血功能異常 11例;上消化道鋇餐和(或)胃鏡證實(shí)胃底 -食管靜脈曲張 29例;B超檢查門靜脈內(nèi)徑≥1.3cm 29例;31例伴有脾腫大,均為輕～中度腫大,脾功能亢進(jìn)。65例有乙型肝炎病史,10例老年患者有血吸蟲肝硬化病史,3例有長(zhǎng)期酒精攝入史,均無(wú)消化道出血病史。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能C級(jí)或有上消化道出血病史,重度脾腫大或脾功能亢進(jìn),血小板 ＜50×109/L,PT＞6 s,門靜脈內(nèi)徑≥1.6cm。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行保肝、補(bǔ)充維生素 K等治療。Child A級(jí)患者無(wú)須做其他特殊準(zhǔn)備。Child B級(jí)患者,除常規(guī)進(jìn)行保肝、支持治療外,針對(duì)各種功能異常加以糾正：積極糾正貧血;改善凝血功能(必要時(shí)輸注凝血酶原復(fù)合物及血小板);糾正低蛋白血癥(給予白蛋白、利尿劑等);降低門靜脈壓力(應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、血管加壓素等);防治感染;控制飲食,清潔胃腸道,防治消化道出血及肝性腦病。盡量將 Child分級(jí) B級(jí)變?yōu)?A級(jí)后再行手術(shù)治療。

采用全身麻醉,采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法。避開曲張的腹壁靜脈,氣腹壓力 10～12mm Hg。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖,精準(zhǔn)操作,解剖膽囊三角,明確三管之間的位置關(guān)系,處理膽囊血管時(shí),不必要骨骼化,但一定要充分游離,確認(rèn)無(wú)誤后,使用鈦夾或生物夾雙重鉗夾,這是防止手術(shù)出血最關(guān)鍵一步。剝離膽囊床時(shí),盡可能找對(duì)間隙,如膽囊水腫增厚致間隙顯示不清時(shí),要盡量多留膽囊床組織,即使有膽囊床出血,也好及時(shí)處理。使用超聲刀剝離膽囊以減少剝離時(shí)的滲血。一旦發(fā)生局部出血,一定要鎮(zhèn)靜,妥善處理,切忌盲目鉗夾。手術(shù)時(shí)可于小網(wǎng)膜孔置一紗布條,一方面便于隨時(shí)蘸盡積血使術(shù)野清晰,另一方面可在有出血時(shí)用紗布條壓迫控制出血,找準(zhǔn)出血點(diǎn),用電凝或鈦夾鉗夾止血。手術(shù)結(jié)束時(shí),可在膽囊床局部置止血紗布或用醫(yī)用生物蛋白膠局部噴灑防治滲血,仔細(xì)檢查各戳孔,如遇有滲血者應(yīng)逐層縫合切口,應(yīng)放寬放置引流管的指證,對(duì)膽囊床創(chuàng)面較大或有滲血者,均應(yīng)放置腹腔引流。

2 結(jié)果

腹腔鏡下均證實(shí)有程度不同的肝硬化,肝門區(qū)靜脈曲張明顯 46例,肝左葉代償性肥大 35例,肝臟明顯萎縮 21例,28例術(shù)中取少許肝組織活檢,術(shù)后病理證實(shí)有程度不同的肝硬化。76例順利完成LC,手術(shù)時(shí)間 20～110min,平均 37 min;術(shù)中出血10～200ml,平均 35ml。 2例 Child B級(jí)因膽囊三角瘢痕粘連,解剖不清致局部彌漫性出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。住院 8～32 d,平均 12.8 d。52例放置引流管,38例引流量 10～20ml,術(shù)后 24～48 h內(nèi)拔除;6例每日引流血性滲液約 50～100 ml,3 d后減少,觀察至第 4～5天拔除腹腔引流管;8例術(shù)后第 3天引流量達(dá) 200～300ml,為淡黃色滲液,白蛋白、利尿等治療后腹水量減少拔管。2例劍突下戳孔有少量滲血,局部縫合止血后出血止。12例術(shù)后出現(xiàn)肝功能不全,血清 TBIL術(shù)前 10.2～51.3μmol/L(平均34.2 μmol/L),術(shù)后 13.6～68.4μmol/L(平均 41.7 μmol/L);ALT術(shù)前 56～125 IU/L(平均 83 IU/L),術(shù)后 68～148 IU/L(平均 101 IU/L),補(bǔ)充維生素K、保肝、輸注新鮮血漿治療后好轉(zhuǎn)。13例出現(xiàn)咳嗽、咳痰等氣管、支氣管感染表現(xiàn);3例出現(xiàn)咽痛,查體見咽部局部黏膜下淤血,考慮系氣管插管所致咽部損傷、出血,術(shù)后加強(qiáng)抗感染、止血、補(bǔ)充維生素 K等治療后好轉(zhuǎn)出院。無(wú)膽道損傷,胃腸道損傷等并發(fā)癥,無(wú)上消化道大出血及肝性腦病發(fā)生,無(wú)死亡病例。74例隨訪 6～24個(gè)月,平均 13個(gè)月,上腹痛癥狀均消失,無(wú)膽道其他并發(fā)癥發(fā)生;14例術(shù)后 2～3個(gè)月出現(xiàn)腹水等肝功能不全表現(xiàn),經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn),但易反復(fù)。

3 討論

肝硬化患者的膽囊結(jié)石發(fā)病率高,為普通人群的 2～5倍[2]。由于大多數(shù)患者存在肝功能異常且多合并門靜脈高壓癥,曾一度被認(rèn)為是 LC的禁忌證[3],但隨著 LC的廣泛開展,越來(lái)越多的資料表明LC對(duì)肝硬化患者是可行的。肝硬化患者由于肝功能受損及門靜脈高壓的影響,加上凝血功能受損,開腹手術(shù)往往導(dǎo)致肝功能衰竭、腹水、腹腔內(nèi)出血、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥,手術(shù)具有較高的危險(xiǎn)性。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,LC對(duì)合并肝硬化患者具有對(duì)機(jī)體損傷小、內(nèi)環(huán)境影響小,術(shù)中操作精細(xì),組織結(jié)構(gòu)觀察清楚,術(shù)后恢復(fù)快,減少感染等優(yōu)勢(shì),更有利于肝硬化患者的恢復(fù)。但仍較無(wú)肝硬化患者行 LC時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)增大,如何防止術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。我們認(rèn)為積極充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中的精準(zhǔn)操作,LC相對(duì) OC更安全可行。

3.1 病例的選擇及術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前除常規(guī)檢查外,可加行上消化道鋇餐,B超檢查門靜脈內(nèi)徑,上腹部 B超、CT等檢查了解膽囊、肝臟、脾臟形態(tài)及門靜脈高壓情況,以利于充分評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度和手術(shù)耐受性。通過(guò)血常規(guī)檢查,凝血酶原時(shí)間,血白蛋白,血前白蛋白測(cè)定等檢查了解患者肝臟的儲(chǔ)備能力及代償能力,是手術(shù)成功和降低死亡率的重要措施。肝硬化患者行LC對(duì) Child A、B級(jí)患者是安全可行的[4]。我們認(rèn)為,肝硬化患者如為無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石,一般以非手術(shù)治療為宜,但對(duì)于癥狀反復(fù)發(fā)作的慢性結(jié)石性膽囊炎患者,應(yīng)根據(jù)肝功能情況決定是否手術(shù)治療,應(yīng)積極保肝治療使肝功能有所改善,將肝功能調(diào)整到 Child A級(jí)或Child B級(jí)。對(duì)于急性膽囊炎盡量控制炎癥后,擇期手術(shù),若癥狀緩解不明顯,盡量于急性發(fā)作 72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于術(shù)前已明確診斷為 Child C級(jí)且伴有嚴(yán)重門靜脈高壓,有嚴(yán)重出血傾向患者;術(shù)前明確合并有食管 -胃底靜脈重度曲張,既往有消化道出血史的患者,應(yīng)列為 LC的禁忌證。術(shù)前常規(guī)輸液,補(bǔ)充維生素 K、血小板、血漿等,以增加肝臟儲(chǔ)備能力和代償能力。

3.2 術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的防治

3.2.1 術(shù)中、術(shù)后出血的防治 防控出血是肝硬化合并膽囊結(jié)石 LC成功與否的關(guān)鍵。由于門靜脈高壓造成膽囊靜脈與肝門靜脈、肝內(nèi)靜脈側(cè)支循環(huán)形成,造成膽囊、肝十二指腸韌帶,Calot三角、膽總管周圍的靜脈曲張等形成側(cè)支靜脈網(wǎng),加之有凝血功能受損,使術(shù)中、術(shù)后易出血,因此,防控出血是肝硬化合并膽囊結(jié)石患者 LC成功與否的關(guān)鍵。術(shù)中視野的顯露,精準(zhǔn)操作,時(shí)刻警惕出血。可先游離膽囊血管,但不必骨骼化,可靠夾閉血管;剝離膽囊床時(shí),要盡量多保留膽囊床組織,以利于出血時(shí)的控制。術(shù)中可使用超聲刀剝離膽囊以減少剝離時(shí)的滲血。手術(shù)時(shí)可使用紗布條,可在操作時(shí)隨時(shí)蘸盡積血,也可在有出血時(shí)用紗布條壓迫控制出血,找準(zhǔn)出血點(diǎn),便于進(jìn)一步處理[5]。如果出血不止、止血不滿意或視野不清,特別是膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)辨別不清時(shí),為了避免膽道損傷,造成無(wú)法挽回的局面,可放寬 LC中轉(zhuǎn)指征,不應(yīng)強(qiáng)求 LC成功率。本組 2例因術(shù)中出血,視野不清,中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除,避免了副損傷發(fā)生。因肝硬化患者凝血功能差,故應(yīng)放寬放置引流管的指征,對(duì)膽囊床創(chuàng)面較大或有滲血者,均應(yīng)放置腹腔引流。腹腔引流可減少腹腔積液,還可同時(shí)觀察引流液的性狀,便于較早發(fā)現(xiàn)異常情況,能得到及時(shí)處理。本組 52例放置引流管,6例每日引流血性滲液約 50～100 ml,3 d后減少,觀察至第 4～5天拔除腹腔引流管,這樣可及時(shí)了解滲血情況,避免嚴(yán)重后果,如遇引流血量大,考慮有活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血。3例術(shù)后出現(xiàn)咽痛,查體發(fā)現(xiàn)咽部局部黏膜下淤血,考慮氣管插管所致咽部損傷,進(jìn)一步印證了肝硬化患者凝血功能低下,因此,所有操作必須輕柔仔細(xì)以防止出血。

3.2.2 繼發(fā)肝功能損害,肝功能衰竭的防治 肝硬化患者行 LC,雖損傷較開腹手術(shù)小,對(duì)機(jī)體影響小,但仍應(yīng)注意由于手術(shù)、氣腹及麻醉打擊都可進(jìn)一步損害肝功能。有研究表明 LC時(shí)氣腹可減少門靜脈肝血流而導(dǎo)致肝功能障礙[6],因此,術(shù)前、術(shù)中保肝支持治療不可忽視,術(shù)中以低流量建立氣腹,氣腹壓力維持在 10～12mm Hg即可。由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主持手術(shù),盡可能縮短手術(shù)時(shí)間以減少藥物對(duì)肝臟的損害。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征,加強(qiáng)保肝和抗感染治療,維持良好的呼吸循環(huán)功能。吸氧能夠促進(jìn)肝細(xì)胞的有氧代謝,防止肝功能進(jìn)一步損害,可成為肝硬化患者的常規(guī)治療。盡管少數(shù)肝硬化患者術(shù)后肝功能有一過(guò)性損害,但對(duì) LC的耐受性明顯優(yōu)于OC[7],盡量避免輸血,以免血氨升高誘發(fā)肝性腦病,

若必須時(shí)以輸入新鮮血為宜。術(shù)后出現(xiàn)腹水時(shí)應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和保肝,輸注白蛋白和血漿,可合理使用利尿劑,注意維持水電解質(zhì)平衡?；颊咝g(shù)后盡快恢復(fù)飲食,利于肝功能的保護(hù),本組患者中注重肝功能的保護(hù),在保肝的同時(shí),減少麻醉藥及其他藥物的用量,盡可能把手術(shù)對(duì)患者肝功能的影響降至最低,以順利度過(guò)圍手術(shù)期。本組 12例術(shù)后血清膽紅素及ALT升高,8例術(shù)后出現(xiàn)腹水,經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。

3.2.3 防止上消化道大出血的發(fā)生 上消化道大出血是肝硬化患者嚴(yán)重并發(fā)癥,因此,應(yīng)予以高度重視,尤其對(duì)術(shù)前造影提示有食管 -胃底靜脈曲張者更應(yīng)重視。術(shù)前應(yīng)重視改善肝功能和凝血功能,控制門靜脈壓力,對(duì)術(shù)前明確有門靜脈高壓伴食管 -胃底靜脈曲張者,可于術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素以降低門靜脈壓力。生長(zhǎng)抑素能選擇性減少內(nèi)臟血流量,尤其是門靜脈和其側(cè)支的血流量,從而降低門靜脈壓力,有效地控制食管 -胃底靜脈曲張破裂所致的大出血。本組 38例圍手術(shù)期使用生長(zhǎng)抑素,無(wú)一例上消化道大出血發(fā)生。

3.2.4 防止感染 肝硬化患者由于脾功能亢進(jìn),機(jī)體免疫功能減退而抵抗力降低以及門靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立,增加了病原微生物進(jìn)入機(jī)體的機(jī)會(huì),故易并發(fā)感染,因此,該類患者行 LC時(shí)更應(yīng)注意感染的防治。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素,術(shù)中放置腹腔引流,以減少積液的積聚,從而減少腹腔感染的機(jī)會(huì),術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素。術(shù)前盡量不要放置胃管和尿管以減少呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染的機(jī)會(huì)。術(shù)后由于氣管插管而有咳嗽、咳痰的患者,可霧化吸入等對(duì)癥治療,以避免呼吸道感染。

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