石 劍 傅建民 丘禹洪 羅建國 張文夏 鄭愛秋

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院乳腺外科,深圳 518000)

乳腺良性病變常見病理類型為：纖維腺瘤、纖維囊性乳腺病、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等,治療一般選擇腫物切除術(shù)。然而對(duì)多發(fā)性乳腺腫物,通常須采用多個(gè)切口才能切除病灶,會(huì)在乳房表面留下多個(gè)瘢痕,且有部分患者因接受多次手術(shù)引起乳房外形改變。我科 2009年 3月～2010年 1月應(yīng)用 EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)治療 700例良性多發(fā)性乳腺腫物,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 700例,均為女性。年齡 14～55歲,中位年齡 32歲。252例有經(jīng)前期乳房疼痛不適,其中 73例有中成藥物治療史,治療后癥狀均無明顯緩解。左側(cè)腫物 221例,右側(cè)腫物 274例,雙側(cè)腫物 205例。多發(fā)腫物位于乳房外上象限 241例,內(nèi)上象限135例,外下象限 95例,內(nèi)下象限 65例,乳暈區(qū) 25例,其余 139例為 2個(gè)或 2個(gè)以上象限分布。腫物數(shù)目 3～10個(gè),平均 3.3個(gè)。腫塊最大徑 0.4～2.8cm,其中 292例最大徑≤1cm,407例 1～2.5cm,1例 ＞2.5cm。左側(cè) BI-RADSⅡ級(jí) 51例,Ⅲ級(jí) 375例;右側(cè) BI-RADSⅡ級(jí) 60例,Ⅲ級(jí) 419例。40例有乳腺腫物常規(guī)手術(shù)切除史,其中 8例曾行 2次以上手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)乳腺腫物,腫塊最大徑 ＜2.5cm(1例最大徑為 2.8cm,沿其短徑進(jìn)行切除),術(shù)前行彩色超聲檢查,乳腺 BI-RADS分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí),結(jié)合臨床體檢均考慮為良性病變。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用 Siemens SONOLINEG20型超聲診斷儀和 10 MHz高頻探頭。美國 SenoRx公司EnCor旋切系統(tǒng)。根據(jù)病灶大小及囊實(shí)性表現(xiàn),分別選用 7 G、10 G活檢針(無回聲囊性腫物、＜1.0cm低回聲實(shí)質(zhì)性腫物多選用 10 G活檢針,其余選用 7 G活檢針)。

1.2.2 手術(shù)方法 取仰臥位。用超聲儀全面探查雙側(cè)乳腺以確定腫塊的部位、大小、數(shù)量,并以標(biāo)記筆標(biāo)明。選定適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn),常規(guī)選腋前線切口或乳暈切口,盡量爭取用一個(gè)穿刺點(diǎn)切除一側(cè)乳腺的所有腫塊。病灶旋切前在 B超引導(dǎo)下,用 22G長針頭將含1∶250腎上腺素的 1%利多卡因注射液注射到穿刺針道及病灶包膜外進(jìn)行局部浸潤麻醉。在預(yù)穿刺點(diǎn)用尖刀片切開皮膚長約 0.3～0.5cm,取合適穿刺角度,根據(jù)病灶大小及囊實(shí)性表現(xiàn),在 B超引導(dǎo)下將 7 G或 10 G EnCor活檢針刺入并插到乳腺病灶深面包膜外,向上方及左右兩側(cè)扇形旋轉(zhuǎn)切割,在 B超監(jiān)視下進(jìn)行多角度、多深度、多處旋切,直至將病灶完全切除。旋切過程中和拔出旋切刀前可用真空抽吸清理局部積血。最后用超聲探測明確無殘留后終止旋切。操作完成后用彈性繃帶加壓包扎局部 48 h[1]。穿刺點(diǎn)皮膚小切口用無菌粘膠紙粘合。

2 結(jié)果

本組 700例共 2217個(gè)腫物,均采用 1把 EnCor旋切活檢針成功完成單側(cè)乳腺腫物切除。手術(shù)時(shí)間5～45 min,平均 24 min。病理結(jié)果：纖維腺瘤 319例,纖維囊性乳腺病 241例,瘤樣增生 96例,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 44例。除皮下淤血 24例、血腫形成 11例及乳頭溢血 1例外,無切口感染等其他并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后 2～3個(gè)月血腫完全吸收,皮膚瘀斑消失。679例術(shù)后隨訪 3～12個(gè)月,平均 6個(gè)月,查體結(jié)合超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)局部病灶殘留和復(fù)發(fā),無切口瘢痕形成,乳房外觀及皮膚觸覺正常。

3 討論

對(duì)于多發(fā)性乳腺腫物患者,多數(shù)要求在切除病灶的同時(shí),盡量減少創(chuàng)傷,并保持乳房的美觀。真空輔助旋切活檢系統(tǒng)的應(yīng)用,使乳腺多發(fā)病灶的微創(chuàng)手術(shù)成為現(xiàn)實(shí)。在切除大病灶時(shí),出血會(huì)明顯增加,切除 2.5～3.5cm的病灶出血率可達(dá) 54.9%[3],所以對(duì)年輕女性尤其是纖維瘤患者應(yīng)選擇腫塊直徑 ＜2.5cm,或多發(fā)性較小腫塊,散在分布,其生理和心理功能均會(huì)較為理想[4～6]。Pistolese等[7]分別選取 Mammotome、Vacora對(duì) 238例行超聲、鉬靶及磁共振下的乳腺病灶微創(chuàng)活檢,2組診斷敏感性分別為84.4%、86.2%,特異性均為 100%。Maxwell[8]對(duì)經(jīng)Mammotome、EnCor治療的 26例乳頭狀瘤進(jìn)行了長達(dá) 6年的隨訪,無一例進(jìn)展為不典型增生或惡性腫瘤。由此可見,微創(chuàng)旋切技術(shù)將是乳腺疾病開展微創(chuàng)外科的診治方向。

EnCor系統(tǒng)與常用旋切系統(tǒng)相比,具有以下優(yōu)點(diǎn)。①EnCor乳腺活檢系統(tǒng)采用全自動(dòng)切割,在一次進(jìn)針以后,只需要按住“取樣”按鈕,就可以持續(xù)切割,并自動(dòng)把切出的組織傳送到標(biāo)本盒,縮短了手術(shù)時(shí)間,并且系統(tǒng)是處于封閉狀態(tài),血液等液體可以在封閉的系統(tǒng)中吸出,不會(huì)暴露在外,保持術(shù)野清潔,減少感染。在術(shù)中可隨時(shí)方便地將收集盒拿下,以便觀察切除組織的狀態(tài),不同于以往切取一條揀出一條再行旋切的模式。②它采用程序設(shè)定的方法,可以將病灶的切割模式(預(yù)設(shè)切割角度),刀槽的大小(全切或半切模式),自動(dòng)沖洗樣品功能,切割力的大小(堅(jiān)硬或普通模式)等進(jìn)行設(shè)定,方便我們針對(duì)病人和病灶的個(gè)體化差異選擇最優(yōu)的方式進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。③針對(duì)術(shù)中患者的疼痛問題,該系統(tǒng)具有術(shù)中注射麻醉劑功能,活檢針刀槽可以自動(dòng)旋轉(zhuǎn)將藥液均勻分布到術(shù)腔,立即暫停功能可以隨時(shí)暫停切割過程,方便我們對(duì)病人的疼痛或異常狀況進(jìn)行處理。④針對(duì)切割部位的出血,EnCor系統(tǒng)可單獨(dú)進(jìn)行真空抽吸,快速將積血排空,保證術(shù)野清晰,方便進(jìn)行手術(shù),降低腫物切除過程中殘留風(fēng)險(xiǎn)。⑤驅(qū)動(dòng)手柄非常輕便,除常見的握持、夾持外亦可采用握筆式,節(jié)省了主刀醫(yī)師體力。⑥控制主機(jī)的液晶屏可以實(shí)時(shí)顯示所有工作狀態(tài),并自動(dòng)對(duì)切割次數(shù)進(jìn)行累計(jì),方便醫(yī)生觀察手術(shù)狀態(tài)和進(jìn)行操作統(tǒng)計(jì)。另外,EnCor系統(tǒng)的刀尖是其專利的三凹面弧緣刀尖,在穿刺時(shí)可減少組織的損傷,并方便進(jìn)針,尤其是一些質(zhì)地較硬的病灶。

手術(shù)適應(yīng)證：①腫物最大徑 ＜2.5cm;②凝血功能正常,且避開月經(jīng)期。相對(duì)禁忌證：①腫物較大但 ＜3.0cm;②腫物貼近皮膚有切破皮膚可能;③患者意愿強(qiáng)烈,能承擔(dān)可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

與其他旋切系統(tǒng)一樣,EnCor旋切系統(tǒng)也有其局限性或缺點(diǎn)。術(shù)中不能確切止血,出現(xiàn)較大量出血后,超聲監(jiān)測下腫物周邊尤其是下方會(huì)出現(xiàn)假影,影響術(shù)中準(zhǔn)確定位引導(dǎo),這也是造成病灶殘留的一個(gè)主要原因。局部血腫是最常見的并發(fā)癥,但大多數(shù)可自行吸收,較大的血腫可針吸抽出。為減少局部積血,在旋切過程及退出旋切刀前可用真空抽吸來清除局部積血。該系統(tǒng)在持續(xù)自動(dòng)切割縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí),犧牲了腫物切割過程中觀察取樣的直觀性,不能及時(shí)驗(yàn)證病灶切除情況,存在一定的缺陷。我們相信隨著技術(shù)的不斷完善、發(fā)展,這一系統(tǒng)在女性乳腺疾病的診治中將得到更為廣闊的應(yīng)用。

1 謝 丹,楊海燕,黃 梅,等.麥默通乳腺微創(chuàng)術(shù)后血腫形成的預(yù)防.廣西醫(yī)學(xué),2007,29(5)：701.

2 Cassano E,Urban LA,Pizzam iglio M,et al.Ultrasound-guided vacuum assisted core breast biopsy：experience with 406 cases.Breast Cancer Res Treat,2007,102：103-110.

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5 王建東,李席如,馬 冰,等.Mammotome真空輔助旋切系統(tǒng)在多發(fā)性乳腺腫塊微創(chuàng)切除術(shù)中的應(yīng)用.中華乳腺病雜志,2008,4：22-24.

6 蔡清萍,王 強(qiáng),項(xiàng)洪剛,等.Mammotome旋切術(shù)在乳腺良性疾病中的應(yīng)用價(jià)值.中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(9)：759,767.

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8 Maxwell AJ.U ltrasound-guided vacuum-assisted excision of breast papillomas：review of 6-years experience.Clin Radiol,2009,64(8)：801-806.