劉定益 王 健 張翀宇 王名偉 唐 崎 周燕峰 周文龍*

(上海浦南醫(yī)院泌尿外科，上海 200125)

結(jié)石長(zhǎng)期滯留在輸尿管易引起輸尿管息肉形成，而輸尿管結(jié)石合并息肉不適合體外震波碎石。2004年11月～2010年7月我們應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石合并息肉100例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組100例，男55例，女45例。年齡25～75歲，平均47.5歲。病程4～18個(gè)月，平均6.5月。左側(cè)57例，右側(cè)43例。輸尿管上段結(jié)石47例，中下段結(jié)石53例。B超示結(jié)石長(zhǎng)徑0.8～2.0cm，平均1.2cm;多發(fā)結(jié)石3例，單發(fā)結(jié)石97例。98例行KUB及IVU，2例孤立腎行KUB和MRU。所有結(jié)石上方輸尿管有不同程度擴(kuò)張和不同程度腎盂積水。8例結(jié)石下方顯示不同程度充盈缺損，90例結(jié)石下方輸尿管不顯影或顯影不滿意。48例曾行1～3次ESWL治療無(wú)效，13例既往有輸尿管切開(kāi)取石史，孤立腎伴氮質(zhì)血癥2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):輸尿管結(jié)石在同一部位停留超過(guò)2個(gè)月，結(jié)石不大(≤8mm)而腎盂積水較重者，尤其是結(jié)石下方顯示充盈缺損者。

1.2 方法

術(shù)前控制尿路感染，尿培養(yǎng)無(wú)菌后手術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉。膀胱截石位。Olympus F6.9/7.8或Storz F7/8輸尿管鏡找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，把斑馬導(dǎo)絲頭端送入輸尿管，通過(guò)灌注壓力沖開(kāi)輸尿管開(kāi)口。將輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，到達(dá)病變處，息肉多呈乳頭狀或菊花瓣?duì)睿糠只蛉拷Y(jié)石。用美國(guó)科以人鈥激光，315μm光纖，功率設(shè)定為0.8～1.2 J/8～12 Hz。先用鈥激光切除蓋在結(jié)石表面影響觀察結(jié)石的部分息肉，待顯露結(jié)石后，用鈥激光從結(jié)石邊緣開(kāi)始碎石，對(duì)多發(fā)結(jié)石由下而上依次碎石，把結(jié)石粉碎到＜2mm，繼而進(jìn)一步切除突入管腔內(nèi)息肉，不能傷及輸尿管黏膜。對(duì)12例明顯突入輸尿管管腔息肉取活檢后再切除。當(dāng)整塊結(jié)石或＞0.4cm碎石被沖入腎盂時(shí)，沿導(dǎo)絲放入F10輸尿管擴(kuò)張鞘，從擴(kuò)張鞘腔內(nèi)放入Olympus F6.9/7.8或Storz F7輸尿管軟鏡及200μm光纖，在腎盂內(nèi)進(jìn)一步碎石。為減少碎石時(shí)間，對(duì)中下段輸尿管≤4mm碎石，用Wolf F8/9.8輸尿管鏡和取石鉗取出碎石，術(shù)畢沿斑馬導(dǎo)絲置入F6雙J管1根，并在輸尿管鏡下確定留置雙J管位置無(wú)誤后再插入F18雙腔導(dǎo)尿管，保留1～3 d，雙J管保留4～6周，拔除前、術(shù)后3個(gè)月KUB和B超或IVU復(fù)查。結(jié)石消失或殘留＜4mm結(jié)石且無(wú)癥狀，腎積水消失或明顯好轉(zhuǎn)定為臨床治療成功［1，2］。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間25～85 min，平均45 min。47例上段結(jié)石:完全碎石33例;13例整塊或＞4mm碎石被沖入腎盂，其中9例用輸尿管軟鏡碎石，完全碎石8例，1例碎石落入腎下盞，可以窺見(jiàn)，但放入光纖后鏡頭無(wú)法進(jìn)入腎下盞，與另4例殘留結(jié)石術(shù)后2周行ESWL治愈;輸尿管穿孔1例，改為開(kāi)放手術(shù)。53例中下段結(jié)石:完全碎石52例;1例2.0cm中段結(jié)石有0.8cm碎石被沖入腎盂，術(shù)后2周行ESWL治愈。輸尿管黏膜下假道形成3例，待碎石后重新找到正常輸尿管腔后重置入導(dǎo)絲，順利安放雙J管。術(shù)后均有肉眼血尿，2～3 d后血尿自然消失;腰部酸脹12例，未經(jīng)特殊處理，術(shù)后1～2 d腰部癥狀自然消失;術(shù)后發(fā)熱＞38.5℃ 9例，＞39.0℃ 2例，血培養(yǎng)均為陰性，經(jīng)消炎治療3～5 d，體溫恢復(fù)正常;無(wú)輸尿管斷裂和撕脫發(fā)生。12例息肉活檢病除為輸尿管炎性息肉。100例術(shù)后1～3個(gè)月隨訪，輸尿管鏡鈥激光碎石成功率為84.0%(84/100)，術(shù)中輔以輸尿管軟鏡碎石成功率92.0%(92/100)，術(shù)后結(jié)合ESWL碎石成功率99.0%(99/100);輸尿管狹窄1例，結(jié)石消失但B超和IVU示腎積水加重，此例為息肉累及輸尿管縱徑約1.5cm環(huán)狀息肉者，后經(jīng)開(kāi)放手術(shù)行狹窄段切除，行輸尿管端端吻合。

3 討論

輸尿管結(jié)石長(zhǎng)期滯留對(duì)輸尿管壁局部產(chǎn)生刺激，形成異物反應(yīng)和炎性增生，這是結(jié)石引起息肉的主要病理基礎(chǔ)。本組12例息肉活檢，病理證實(shí)為炎性輸尿管息肉，證實(shí)輸尿管結(jié)石長(zhǎng)期刺激慢性炎癥反應(yīng)所致。在治療結(jié)石同時(shí)要去除息肉才能達(dá)到理想治療效果。在治療過(guò)程中我們體會(huì)如下。①先處理結(jié)石或先切除部分息肉，待粉碎完結(jié)石后再進(jìn)一步處理息肉，因先處理息肉有出血，從而影響碎石的視野，另外，花過(guò)長(zhǎng)時(shí)間處理息肉，易造成結(jié)石或碎石向輸尿管上端移動(dòng)，尤其在輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，結(jié)石或碎石容易被沖入腎盂，需要輔以輸尿管軟鏡或后期ESWL進(jìn)一步處理，這會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)息肉不影響窺見(jiàn)結(jié)石時(shí)，可以待完全碎石后再處理息肉;當(dāng)息肉影響觀察結(jié)石或息肉完全包裹無(wú)法窺見(jiàn)結(jié)石時(shí)可先汽化切除部分息肉，待暴露結(jié)石后，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石完全碎石后再處理殘留息肉。②只汽化切除明顯突入輸尿管腔內(nèi)的息肉，不要求達(dá)到輸尿管壁過(guò)分平整，因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石合并息肉與結(jié)石長(zhǎng)期慢性刺激有關(guān)，在去除結(jié)石，消除刺激因素后部分殘留息肉會(huì)自然萎縮消失。汽化切除息肉時(shí)不能傷及正常輸尿管黏膜，尤其不能對(duì)息肉基底部進(jìn)行汽化切除，以免引起穿孔或繼發(fā)輸尿管狹窄［1］，如果輸尿管穿孔，則輸尿管狹窄機(jī)率會(huì)增加3.5%～5.9%［2］。本組1例輸尿管鏡鈥激光碎石后發(fā)生輸尿管狹窄，除了息肉范圍廣外與汽化切割過(guò)深有關(guān)。

輸尿管鏡鈥激光碎石利用人體自然腔道技術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并息肉，具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但輸尿管鏡鈥激光碎石也有輸尿管穿孔、尿外滲、出血、敗血癥、輸尿管斷裂、撕脫、狹窄等并發(fā)癥，輸尿管穿孔機(jī)率為4%～9%，輸尿管狹窄機(jī)率為0.6%～4%。并發(fā)癥的發(fā)生除了與術(shù)者個(gè)人技術(shù)有關(guān)外，主要與應(yīng)用F9.5～F12.5粗徑輸尿管鏡有關(guān)，自從應(yīng)用F6.9或F7小外徑輸尿管鏡后輸尿管穿孔機(jī)率＜2%，輸尿管狹窄機(jī)率為1%［1，3］。本組應(yīng)用F6.9或F7輸尿管鏡發(fā)生輸尿管穿孔和狹窄各1例，黏膜下假道3例。1例穿孔發(fā)生在開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)初期，結(jié)石下方輸尿管嚴(yán)重N形彎曲，導(dǎo)絲無(wú)法接近結(jié)石，盲目推鏡造成穿孔;3例黏膜下假道是因結(jié)石與輸尿管壁之間嵌頓較緊，強(qiáng)行推入導(dǎo)絲造成。本組用輸尿管鏡鈥激光碎石處理輸尿管上段結(jié)石合并息肉中有27.7%(13/47)的上段結(jié)石或＞0.4cm碎石被沖入腎盂。在處理輸尿管上段結(jié)石中特別要防止結(jié)石上移入腎盂［3，4］，除了采用抬高患者上半身，減緩沖洗速度，術(shù)中靜脈注射呋塞米利尿，減緩碎石能量和頻率，把光纖壓住結(jié)石在輸尿管壁上碎石的方法之外［3］，我們體會(huì)應(yīng)把汽化切除息肉放在完成碎石之后，如息肉影響到窺視碎石，應(yīng)切除部分息肉或擊碎結(jié)石邊緣部分，留出通道，盡可能在結(jié)石上方預(yù)置金屬網(wǎng)籃或N-Trap網(wǎng)籃，可以起到減少結(jié)石或碎石被沖入腎盂的機(jī)會(huì)［3］。一旦結(jié)石或＞0.4cm碎石被沖入腎盂，立即應(yīng)用輸尿管軟鏡，可以把輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石合并息肉碎石成功率從70.2%(33/47)提高到87.2%(41/47)。

一般認(rèn)為單純直徑≤10mm停留時(shí)間短的輸尿管結(jié)石，且無(wú)明顯結(jié)石下方梗阻者首先 ESWL［1，5］，本組48例1～3次ESWL無(wú)效，在輸尿管鏡鈥激光碎石時(shí)均見(jiàn)不同大小和不同范圍的息肉。由于IVU時(shí)造影劑難以通過(guò)梗阻嚴(yán)重的結(jié)石，造成結(jié)石下方不顯影或顯影不滿意，難以發(fā)現(xiàn)結(jié)石下方局限和細(xì)小的息肉變化，如采用逆行輸尿管造影來(lái)證實(shí)息肉存在必然要增加患者的痛苦。我們體會(huì)在同一部位停留超過(guò)2個(gè)月的輸尿管結(jié)石［6］、結(jié)石不大(≤8mm)而腎盂積水又較重、尤其是結(jié)石下方顯示充盈缺損者，發(fā)生合并息肉可能性大，建議對(duì)此類患者首選輸尿管鏡鈥激光碎石治療。

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2 郭應(yīng)祿，周利群，主譯.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué).第9版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009.1509-1608.

3 劉定益，王 健，王名偉，等.提高輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石成功率的體會(huì).臨床泌尿外科雜志，2010，25(3):189-191.

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