于愛民 關(guān) 兵 羅 蘭 居富年 王中亮 李吉平

(揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉－頭頸外科，揚州 225001)

由于鼻－前中顱底和鼻－側(cè)顱底區(qū)域位置深，有重要的神經(jīng)血管穿越，毗鄰重要的解剖結(jié)構(gòu)如篩板、蝶鞍、海綿竇、頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)，因此，原發(fā)或者外侵此處的腫瘤手術(shù)難度大、風(fēng)險高。傳統(tǒng)的“金標(biāo)準”手術(shù)路徑有顱面聯(lián)合徑路、上頜骨外翻徑路、顳下徑路、面中掀翻徑路等，上述徑路手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、并發(fā)癥多。近十年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的嫻熟和應(yīng)用范圍的拓展，國內(nèi)外學(xué)者選擇經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除侵犯顱底腫瘤的手術(shù)逐年增加。2004年3月～2009年11月我科對11例良性鼻－顱底腫瘤實施鼻內(nèi)鏡手術(shù)，效果良好，報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組11例，男8例，女3例。年齡13～59歲，平均35歲。主要鼻部癥狀:鼻塞9例，鼻出血6例，嗅覺減退8例;眼部癥狀:眼脹1例;耳部癥狀:耳悶2例。影像學(xué)檢查:11例增強CT或MRI檢查，病變侵犯篩板3例，侵犯翼腭窩3例，同時侵犯顳下窩及翼腭窩1例，侵犯硬腦膜4例。腫瘤直徑平均4.1 cm(2．5～5．5cm)。良性腫瘤的診斷依據(jù):①術(shù)前鼻腔內(nèi)腫瘤活檢病理和術(shù)中快速冰凍切片，共6例。②影像學(xué)特征表現(xiàn)，如腫瘤顯示包膜邊界清晰，硬腦膜受侵以推擠為主，瘤體內(nèi)血管顯影異常濃密及紊亂，共5例。為減少腫瘤血供，4例術(shù)前48～72h行DSA造影和選擇性上頜動脈栓塞。

病例選擇標(biāo)準:鼻竇良性腫瘤侵犯至顱底或顱底鼻側(cè)原發(fā)良性腫瘤。排除原發(fā)顱內(nèi)的腫瘤侵犯顱底或巨大顱內(nèi)外溝通性腫瘤以及頸內(nèi)動脈、海綿竇明顯受侵包繞的腫瘤，同時也排除未侵犯顱底的單純鼻竇腫瘤。

1．2 方法

術(shù)前鼻腔細菌培養(yǎng)、鼻腔沖洗和使用抗生素、激素等治療3d后手術(shù)。在鼻內(nèi)鏡下充分顯露腫瘤邊界，外移下鼻甲和剪除中鼻甲后端，觀察腫瘤占據(jù)部位。先大塊咬除鼻腔占據(jù)的腫瘤，然后依次開放鼻竇，咬除鼻竇內(nèi)腫瘤，并逐漸接近顱底。切除位于鼻－中顱底腫瘤時，仔細辨別視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈骨管和鞍底等標(biāo)志，逐漸向外顯露鞍旁結(jié)構(gòu)。巖內(nèi)段頸內(nèi)動脈顯露時，可見搏動;觸及鞍旁海綿竇時，可見暗黑色血液滲出，此時應(yīng)格外小心，用明膠海綿填塞止血，避免盲目牽拉粘連緊密的腫瘤組織，防止引起大出血。切除位于鼻－側(cè)顱底腫瘤時，對有包膜的腫瘤，盡量貼近硬腦膜和腫瘤包膜間隙分離?？捎帽P帶邊填壓邊推擠至翼腭窩或顳下窩，將腫瘤從側(cè)顱底深部置換出來，加以切除。暴露的顱底硬腦膜盡量保留完整，如硬腦膜破損直徑≤2．0cm，此時應(yīng)擴大顱底骨窗，顯露硬腦膜四周殘緣，取適量股外側(cè)肌肌漿卡塞于顱底骨窗，闊筋膜貼附表面，外加明膠海綿、碘仿紗條支撐填塞，以修復(fù)顱底。如果硬腦膜破損直徑＞2．0cm或顱底缺損骨窗直徑≥3．0cm，加用鼻中隔軟骨或鈦網(wǎng)加強顱底支撐。

2 結(jié)果

11例鼻－顱底腫瘤鼻內(nèi)鏡下全切除，術(shù)中出血量平均175ml(100～450ml)，手術(shù)時間平均146 min(105～210min)。病理類型:巨大篩額竇囊腫2例，鼻咽纖維血管瘤3例，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤3例，蝶竇骨化纖維瘤1例，翼腭窩神經(jīng)鞘瘤1例，側(cè)顱底炎性肌母細胞瘤1例。5例顱底骨質(zhì)缺損小，硬腦膜完整，未修復(fù);3例術(shù)中鼻甲黏膜貼覆修復(fù)(篩額竇囊腫2例，蝶竇骨化纖維瘤1例);3例術(shù)中股外肌和闊筋膜修復(fù)(鼻咽纖維血管瘤2例，側(cè)顱底炎性肌母細胞瘤1例)。術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液鼻漏、細菌性腦膜炎等嚴重并發(fā)癥。腫瘤全切率100%(11/11)。11例術(shù)后隨訪6～58個月，平均41個月，鼻竇CT掃描和鼻內(nèi)鏡復(fù)查無腫瘤局部復(fù)發(fā)。

3 討論

經(jīng)典的顱面聯(lián)合徑路是“大塊”切除腫瘤治療顱底腫瘤的標(biāo)準手術(shù)徑路，然而手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率達30% ～50%［1］。20世紀90年代初開始，顱底腫瘤上方經(jīng)額葉切除、下方經(jīng)內(nèi)鏡切除逐漸有文獻報道。2001年Casino等［2］首先報道經(jīng)鼻完整切除顱底腫瘤，包括顱底骨和對應(yīng)貼附的硬腦膜，切除范圍與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。目前，經(jīng)鼻顱底腫瘤切除已成為當(dāng)代顱底外科新技術(shù)，它以鼻腔天然通道為手術(shù)入路，幾乎可以直達腫瘤體，明視野下精確切除腫瘤，對周圍重要解剖區(qū)域最大限度地辨別和保護。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除鼻－顱底腫瘤手術(shù)須做好適應(yīng)證的選擇和術(shù)前風(fēng)險評估。影像學(xué)資料是適應(yīng)證選擇的重要依據(jù)，CT掃描可以了解鼻－顱底骨質(zhì)受侵和破壞情況，預(yù)估術(shù)中是否需要行顱底修復(fù);MRI掃描可以了解腫瘤真實范圍，判斷頸內(nèi)動脈、海綿竇、視神經(jīng)、硬腦膜和腦實質(zhì)受侵程度，為術(shù)中處理該區(qū)域病灶時做好心理準備;同時影像學(xué)可以預(yù)估腫瘤性質(zhì)，良性腫瘤大多表現(xiàn)局部膨脹式生長，邊界較清，對周圍組織形成推移。本組選擇的病例均沒有海綿竇、頸內(nèi)動脈和腦組織侵犯，因此，手術(shù)的相對風(fēng)險低，全切可能性大。對于有海綿竇、頸內(nèi)動脈和腦組織侵犯的腫瘤，由于鼻內(nèi)鏡單手操作、止血不易等局限性，應(yīng)當(dāng)選擇顱面聯(lián)合徑路和鼻內(nèi)鏡輔助切除腫瘤為宜。同時請神經(jīng)外科醫(yī)師參加手術(shù)前的評估和參與術(shù)中近顱內(nèi)腫瘤處理以及術(shù)后顱內(nèi)感染、出血、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥的治療，亦尤為重要［3］。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻－顱底腫瘤切除和顱底修復(fù)，手術(shù)關(guān)鍵是確定鼻內(nèi)鏡“可控可視”的范圍，仔細辨別重要解剖結(jié)構(gòu)，避免誤傷。國內(nèi)外學(xué)者一般認為安全范圍是前界從額竇至前床突，左右為紙樣板，外側(cè)界依次至卵圓孔、圓孔、下頜關(guān)節(jié)囊，后界可達斜坡、巖尖和枕大孔前緣［4］，重點解剖蝶竇、鞍旁結(jié)構(gòu)。手術(shù)切除的范圍并不小于鼻側(cè)切開入路和上頜骨外旋或拆裝入路所能顯露的解剖區(qū)域，這有賴于術(shù)者內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科能力和處理不同病變的經(jīng)驗［5］。術(shù)中仔細辨別重要的解剖結(jié)構(gòu)包括頸內(nèi)動脈、海綿竇、視神經(jīng)等，如經(jīng)驗不足，手術(shù)應(yīng)當(dāng)適可而止。

手術(shù)應(yīng)重視的問題:①控制術(shù)中出血保持手術(shù)視野的清晰。減少術(shù)中出血方法有:術(shù)前抗炎治療和血管栓塞;術(shù)中控制血壓、雙極電凝和“雙人雙手”操作。②根據(jù)不同性質(zhì)的腫瘤，手術(shù)切除方式也應(yīng)不同:神經(jīng)鞘瘤一般有完整被膜，可沿腫瘤被膜外分離;炎性肌母細胞瘤質(zhì)地柔軟，可借助于動力刨削系統(tǒng)切割;鼻咽纖維血管瘤質(zhì)地較堅韌，可用圈套器收緊根蒂，輕輕扭轉(zhuǎn)后切除。③選擇合適移植物進行顱底修復(fù):如果顱底骨缺損大小在3cm以下，可以采用如腹部脂肪、鼻中隔軟骨、顳肌筋膜或闊筋膜、中鼻甲黏膜瓣、同種異體脫細胞皮膚移植物等［3］修復(fù);對于顱底缺損骨窗＞3cm或上頜骨切除缺少支撐的顱底容易發(fā)生腦疝，修復(fù)還是需要鈦網(wǎng)等硬質(zhì)材料或用帶血管蒂肌皮瓣或顳肌肌瓣修復(fù)［6］。本組5例顱底骨質(zhì)缺損小，硬腦膜完整，未修復(fù)，其余采用鼻甲黏膜瓣和闊筋膜修復(fù)，術(shù)后沒有發(fā)生腦脊液鼻漏。

本組術(shù)后隨訪6～58個月，鼻竇CT掃描和鼻內(nèi)鏡檢查局部無腫瘤復(fù)發(fā)，療效滿意。由于病例尚少，病理類型差異大，隨訪時間短，尚需要積累經(jīng)驗和手術(shù)技巧。綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)不僅僅是微創(chuàng)，更重要的是對顱底深部解剖結(jié)構(gòu)的辨別，利于病變的徹底清除，提高手術(shù)精確度和安全性［6］，是治療鼻－顱底腫瘤理想的手術(shù)方式。

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4 李 源，周 兵，主編．實用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009．383 －446．

5 張秋航．內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科理念的建立．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2006，11:433 －434．

6 Valentino V，F(xiàn)rancesco F，Gianluca N，et al．Use ofmicrovascularfree flaps in the reconstruction of theanterior andmiddle skull base．JCraniofac Surg，2006，17:790 －796．