杜 中 王榮華

老年患者圍術(shù)期的并發(fā)癥顯著高于青壯年，麻醉風(fēng)險在于年齡相關(guān)性疾病和器官功能減退，與圍術(shù)期風(fēng)險關(guān)系最大的是缺血性心臟病、心絞痛、心力衰竭、腎功能不全、糖尿病和癡呆。因此，降低老年患者的手術(shù)麻醉并發(fā)癥，保證患者安全是麻醉管理的一大挑戰(zhàn)。我院麻醉科自2009年1月至2010年12月，共為老年高血壓患者施行擇期硬膜外麻醉102例?，F(xiàn)將麻醉管理經(jīng)驗報道如下。

1.材料和方法

1.1 材料 本組102例病例，年齡(68～83)歲，其中下腹部手術(shù)92例，下肢手術(shù)10例，均排除硬膜外麻醉禁忌癥，全部采用硬膜外麻醉。術(shù)前ASA評級Ⅱ～Ⅲ級，合并有高血壓病史，術(shù)前血壓均調(diào)整至臨界范圍，所有患者視其具體情況給予術(shù)前用藥或不用任何術(shù)前藥物。

1.2 麻醉方法 患者入院后均積極治療并存疾病，改善心、肺等重要臟器功能，使患者身體狀況能滿足手術(shù)和麻醉要求。患者在入手術(shù)室前后麻醉師加強與患者溝通，保持患者情緒穩(wěn)定，入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測心電圖，指脈搏血氧飽和度和無創(chuàng)動脈血壓，常規(guī)開放上肢靜脈通道，給予吸氧。為防止患者墜床，使用約束帶或護理人員全程陪同，中下腹部硬膜外麻醉選擇T11～T12或L1～T12間隙穿刺，用1%利多卡因和0.6%羅哌卡因混合液10ml，下肢硬膜外麻醉選擇L2～L3或L3～L4間隙穿刺，用2%利多卡因和0.89%羅哌卡因混合液10ml，術(shù)畢均使用多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測 BP、R、P、ECG和SpO2。

2.結(jié)果

102例患者手術(shù)經(jīng)過順利，其中23例術(shù)中使用少量靜脈鎮(zhèn)靜藥物，肌松和鎮(zhèn)痛效果滿意。術(shù)中管理平穩(wěn)，血壓波動范圍控制在基礎(chǔ)值的10%～20%以內(nèi)。術(shù)畢安全返回病房，隨訪無不良反應(yīng)發(fā)生。

3.討論

老年人生理機能逐漸退化，器官儲備功能減退，尤其是呼吸循環(huán)功能更為明顯，對麻醉和手術(shù)耐受力差，敏感性高，術(shù)中應(yīng)變能力差，加上營養(yǎng)不良、并存疾病、血容量不足及手術(shù)治療疾病的影響，危險性大。心血管系統(tǒng)每搏心輸出量減少，動脈順應(yīng)性降低，代償能力下降，本組病例均選用對機體影響小又便于調(diào)節(jié)的硬膜外麻醉方法。硬膜外操作簡單，藥物直接作用于脊神經(jīng)根，對感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)和自主神經(jīng)都有較好的阻滯作用，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用，且麻醉起效快、風(fēng)險小。麻醉平面控制在T6～S之間，麻醉更安全。術(shù)中少量使用鎮(zhèn)靜藥減少術(shù)中牽拉反射，患者即能安靜的配合手術(shù)。

4.體會

老年高血壓患者麻醉，在臨床麻醉中較常見，其術(shù)中管理筆者體會如下:

4.1 此類患者在手術(shù)前需詳細進行麻醉前病情評估，全面了解患者的身體狀況和重要臟器功能及代償能力，包括行手術(shù)治療的疾病、并存疾病、各系統(tǒng)的功能、精神和營養(yǎng)狀態(tài)、目前應(yīng)用或在起作用的藥物。

4.2 術(shù)前準備應(yīng)積極改善心、肺等重要臟器功能，力求使患者的身體狀況在預(yù)定的麻醉時間達到最佳狀態(tài)，以減少麻醉風(fēng)險和麻醉并發(fā)癥。

4.3 根據(jù)術(shù)前麻醉評估結(jié)果，合理選擇麻醉方式，ASA分級在Ⅲ級以下，可選擇硬膜外麻醉，但應(yīng)注意以下問題:①老年人的韌帶常有纖維化和鈣化，椎體肥大，椎間隙可因骨質(zhì)增加而不清楚，穿刺操作比較困難。②老年人硬膜外腔狹窄，局麻藥用量應(yīng)以小劑量低濃度為主，防止阻滯范圍過寬過廣。③老年人硬膜外腔靜脈叢充血，穿刺針和置管易損傷出血，術(shù)后易出現(xiàn)硬膜外腔血腫的并發(fā)癥，應(yīng)注意預(yù)防及予以處理。硬膜外麻醉對循環(huán)干擾較大，休克患者不宜選擇。

4.4 術(shù)前用藥不宜選用對血壓、心率影響大的藥物，如氟哌啶、咪唑安定、冬眠靈、東莨菪堿、阿托品等。術(shù)中局麻藥選用毒性低、對呼吸影響小的羅哌卡因。

4.5 手術(shù)中需嚴密觀察呼吸和循環(huán)，可通過補液和少量使用血管活性藥物，保持P、BP穩(wěn)定。

4.6 術(shù)中在輔助藥物的選擇上應(yīng)注意，慎重選擇鎮(zhèn)靜催眠藥物，不宜使用氯胺酮，以免造成血壓升高。

4.7 術(shù)畢加強監(jiān)護，常規(guī)吸氧，防止遲發(fā)性呼吸抑制。

1 王國林，李碩文，主編.老年麻醉學(xué)［M］.第1版.天津:科學(xué)技術(shù)出版社，2003:48.

2 劉俊杰，趙俊，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:852.

3 徐啟明，主編.臨床麻醉學(xué)［M］.第2版.2008，330.