張 垚 李 杰

血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)占暈厥的一半以上，常反復(fù)發(fā)作，雖預(yù)后良好，但也嚴重影響患者的工作和生活，而特定環(huán)境的發(fā)病還可能造成嚴重的后果。VVS尚缺乏有效的治療方法。既往多采用β受體阻滯劑等藥物治療，最近國外有學(xué)者提出直立訓(xùn)練作為治療反復(fù)發(fā)生的血管迷走性暈厥的治療方法，兩種方法效果如何，筆者通過對比β受體阻滯劑及直立訓(xùn)練治療血管迷走性暈厥患者并隨訪觀察，來探討直立訓(xùn)練在血管迷走性暈厥治療中的應(yīng)用價值。

1.材料與方法

1.1 材料 2005年1月至2010年12月，我院的神經(jīng)內(nèi)科和急診科直立傾斜試驗結(jié)果陽性的暈厥患者90例，其中男性38例，女性52例，年齡(16～74)歲，平均31.24±10.46歲。所有患者均有明確暈厥史，經(jīng)詢問病史、體格檢查、常規(guī)心電圖、24h動態(tài)心電圖、超聲心動圖、X線胸片、頸椎片、頭顱CT及常規(guī)實驗室檢查，部分患者經(jīng)運動試驗、心內(nèi)電生理檢查、冠狀動脈造影、腦電圖或MRI等檢查，均排除明確心腦血管器質(zhì)性疾病原因的暈厥。將暈厥患者隨機分為3組:基礎(chǔ)治療組30例，藥物治療組30例，直立訓(xùn)練組30例。

1.2 治療方法 ①基礎(chǔ)治療:主要包括健康教育，告知該病的發(fā)生及預(yù)后，教其避免誘發(fā)因素，建議其增加鹽及水分的攝入等;②藥物治療:在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，加用美托洛，初始劑量為12.5mg，2次/天服用，服藥30天，調(diào)整劑量使心率在(60～70)次/分鐘;③直立訓(xùn)練:在醫(yī)院教授患者的訓(xùn)練方法，在家開始訓(xùn)練計劃。具體的方法為靠近墻站立(雙側(cè)腳踝距墻15cm～20cm)，根據(jù)對直立體位的耐受程度，逐漸延長每次訓(xùn)練的時間，一旦出現(xiàn)先兆暈厥的癥狀或其他不適迅速停止，否則30分鐘后停止訓(xùn)練;練習(xí)訓(xùn)練2次/天，至少持續(xù)4周。訓(xùn)練時要確保環(huán)境舒適和安全，以避免外傷，建議有一名家屬在場監(jiān)護。由患者記錄每次訓(xùn)練的時間和癥狀。所有患者1個月后復(fù)查直立傾斜試驗。電話隨訪至24個月，隨訪發(fā)生暈厥的情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗。

2.結(jié)果

2.1 3組患者直立傾斜試驗轉(zhuǎn)陰率比較 治療1個月，基礎(chǔ)治療組30例中轉(zhuǎn)陰6例，轉(zhuǎn)陰率20.00%;藥物治療組30例中轉(zhuǎn)陰17例，轉(zhuǎn)陰率56.67%;直立訓(xùn)練組30例中轉(zhuǎn)陰26例，轉(zhuǎn)陰率86.67%;直立訓(xùn)練組和藥物治療組轉(zhuǎn)陰率均明顯高于基礎(chǔ)治療組(P＜0.05);且直立訓(xùn)練組轉(zhuǎn)陰率也明顯高于藥物治療組(P＜0.05)。

2.2 3組患者暈厥復(fù)發(fā)率比較 所有患者隨訪24個月?；A(chǔ)治療組在隨訪過程中有21例患者出現(xiàn)暈厥發(fā)作，復(fù)發(fā)率達70.0%;藥物治療組有13例患者出現(xiàn)了暈厥發(fā)作，復(fù)發(fā)率為43.3%;直立訓(xùn)練組有4例患者出現(xiàn)了暈厥發(fā)作，復(fù)發(fā)率為13.3%。藥物治療組和直立訓(xùn)練組復(fù)發(fā)率明顯低于基礎(chǔ)治療組(P＜0.05);且直立訓(xùn)練組復(fù)發(fā)率也明顯低于藥物治療組(P＜0.05)。

3.討論

盡管VVS的病因和病理生理機制非常復(fù)雜，還有爭議或未完全清楚，目前認為有血容量減少傾向、如限鹽限水、使用強利尿藥、出汗多以及獻血等情況，在長時間站立、情緒刺激及某些情景如飽食、排尿、排便、咳嗽及打噴嚏等誘因的作用下，容易出現(xiàn)VVS。當(dāng)回心血量減少時，心室的收縮增強，激活通常情況下感受牽張刺激的心臟機械性刺激感受器，并由C纖維將刺激信號傳入到大腦，興奮副交感神經(jīng)中樞，產(chǎn)生發(fā)射性的外周血管舒張和(或)心跳減慢，造成短暫的血壓減低和大腦供血不足，引起先兆暈厥或暈厥的反應(yīng)。

目前對血管迷走性暈厥尚缺乏有效的治療方法。提出的藥物治療方法，如以β受體阻滯劑為代表的美托洛爾對血管迷走神經(jīng)性暈厥的治療作用在于其負性肌力作用，降低靜脈回流量突然減少時壓力感受器的活性，阻斷循環(huán)血中腎上腺素水平的升高，但這種理論尚未證實。β受體阻滯劑加重頸動脈竇綜合征的心動過緩和其他所有神經(jīng)反射性暈厥的心臟抑制作用，且循證醫(yī)學(xué)顯示β受體阻滯劑對自主神經(jīng)功能失調(diào)性暈厥無效。

直立訓(xùn)練是減少血管迷走性暈厥發(fā)作的有效方法之一，其作用原理是給患者以適當(dāng)?shù)念l率和強度的直立位刺激，使患者產(chǎn)生對直立狀態(tài)的適應(yīng)，降低直立位早期的交感神經(jīng)興奮，對心肺感受器這些觸發(fā)神經(jīng)心臟反應(yīng)的位點產(chǎn)生脫敏的作用，從而避免暈厥的發(fā)作。

本研究顯示，直立訓(xùn)練組和藥物治療組轉(zhuǎn)陰率明顯高于基礎(chǔ)治療組，復(fù)發(fā)率明顯低于基礎(chǔ)治療組，且直立訓(xùn)練組較藥物治療組轉(zhuǎn)陰率更高，復(fù)發(fā)率更低，提示直立訓(xùn)練有效性強于基礎(chǔ)治療及藥物治療，可成為防治VVS發(fā)作的有效措施，且不良反應(yīng)少，特別對于心率慢的患者更有價值。