張 波

隨著人們生活水平和醫(yī)療保健的進(jìn)步以及壽命的延長(zhǎng)，高齡患者接受手術(shù)治療的數(shù)量也隨之增多。由于高齡患者伴有全身器官功能減退、組織、細(xì)胞退行性改變［1］，以及各種麻醉藥物本身具有一定的缺陷，高齡患者對(duì)麻醉藥物的耐受力也會(huì)隨之下降。本文旨在研究高齡患者全身麻醉誘導(dǎo)期間安全和注意事項(xiàng)。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2010年4月至2011年7月期間行腹部擇期手術(shù)的老年患者64例，其中男性40例，女性24例，年齡(88～99)歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。手術(shù)種類:胃及十二指腸疾病14例，膽系疾病26例，腸梗阻及結(jié)腸癌13例，其他疾病11例。排除標(biāo)準(zhǔn):低危手術(shù)、擬行心臟手術(shù)的患者，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅴ級(jí)或以上，合并先天性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、肺心病，不能合作者(精神異常、意識(shí)障礙、智力障礙)，HIV陽(yáng)性者，對(duì)所應(yīng)用的麻醉藥物過(guò)敏，有惡性高熱家族史或者惡性高熱病史者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前用藥:術(shù)前半小時(shí)常規(guī)進(jìn)行肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g。

1.2.2 麻醉方式和麻醉誘導(dǎo)藥物的選擇:選擇適合高齡患者的靜脈快速誘導(dǎo)插管方法［2］?；颊呷胧中g(shù)室后均先按林格氏液(6～8)ml/kg給予補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、SpO2、心率(HR)，局麻下經(jīng)橈動(dòng)脈置管直接測(cè)壓。麻醉誘導(dǎo)藥物為依托咪酯0.3mg/kg或異丙酚1.5mg/kg、瑞芬太尼(2～4)μg/kg、司可林1.5mg/kg。麻醉維持用藥均為異丙酚0.1mg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)持續(xù)泵入，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌肉松馳。麻醉中循環(huán)不穩(wěn)定＞1分鐘，如收縮壓(SBP)＜80mmHg，給麻黃素10mg;HR＜50次/min，給阿托品0.25mg。高齡患者心血管系統(tǒng)的退行性變使體內(nèi)的藥物分布、半衰期結(jié)合率、消除率等都大受影響。因此，術(shù)中應(yīng)避免使用對(duì)心血管抑制作用較強(qiáng)的藥物，以防止麻醉藥物過(guò)量［3］。另外，用藥時(shí)機(jī)也很重要，在麻醉藥濃度即將下降至臨界值時(shí)應(yīng)及時(shí)追加藥物。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后5分鐘(T3)、插管后10分鐘(T4)、插管后20分鐘(T5)、切皮前(T6)的血壓、HR、動(dòng)脈血壓和SpO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

使用異丙酚麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)循環(huán)抑制，血壓、心率降低明顯。低血壓發(fā)生率為60%(6/10)，依托咪酯麻醉誘導(dǎo)低血壓發(fā)生率為10%(1/10)，兩者相比差異有顯著性(P＜0.05)。麻黃素用量異丙酚組為1.0±3.16mg，與依托咪酯組的6.0±3.94mg相比，差異有非常顯著性(P＜0.01)。氣管插管及切皮時(shí)血壓心率無(wú)明顯改變。術(shù)畢睜眼時(shí)心率明顯加快，而各階段的血氧飽和度無(wú)變化。

3.討論

3.1 我國(guó)老年人口逐年增加，由于其特殊的病理生理狀態(tài)，高齡患者常伴有與衰老有關(guān)的慢性疾病，尤其是心肺腦等疾病，以及各種麻醉方式和麻醉藥物本身具有的一些缺陷，使這類患者的麻醉處理相當(dāng)棘手［4］。由于老年患者的椎間孔閉塞，椎管狹窄，反應(yīng)遲鈍或有生理障礙，如老年性癡呆、重聽(tīng)等因素［5］，不能給麻醉醫(yī)生提供正確的信息，極可能使追加藥物過(guò)量發(fā)生嚴(yán)重意外。全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中可保持充足的供氧，麻醉深淺易于控制，故易于保持患者循環(huán)狀態(tài)的穩(wěn)定性;缺點(diǎn)是氣管插管、拔管等操作會(huì)引起患者循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動(dòng)，患者易發(fā)生心肌缺血、高血壓等危險(xiǎn)狀況［6］。故誘導(dǎo)藥物的劑量應(yīng)合理搭配，整個(gè)誘導(dǎo)過(guò)程中要盡量避免患者缺氧、嗆咳、屏氣等情況發(fā)生。因此，維持麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，是老年患者麻醉管理的關(guān)鍵所在［7］。

3.2 臨床研究證實(shí)，異丙酚誘導(dǎo)后全身血壓會(huì)發(fā)生急劇降低［8］，心排血量下降伴外周血管阻力降低，高齡患者尤其明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，異丙酚用1.5mg/kg，低血壓發(fā)生率達(dá)60%，有的患者甚至用量達(dá)1.0mg/kg時(shí)，已有嚴(yán)重的血壓下降。此外，插管后血壓明顯上升，表明芬太尼4μg/kg對(duì)插管反應(yīng)抑制作用不理想。因此，在大于65歲老年人群中，低血壓發(fā)生率較高，故較少與異丙酚合用［9］。

3.3 依托咪酯對(duì)患者心血管的抑制作用比較輕微，麻醉誘導(dǎo)快，患者蘇醒快而完全;瑞芬太尼作用快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，能較好抑制插管反應(yīng)及術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。在本研究中，采用瑞芬太尼與依托咪酯合用于高齡手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)，僅1例發(fā)生低血壓，且插管反應(yīng)較輕，可有效維持麻醉誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)狀態(tài)，二者結(jié)合是高齡及危重患者的首選麻醉誘導(dǎo)藥物。

綜上所述，高齡患者麻醉方案的選擇需根據(jù)患者的具體情況而定。掌握麻醉的特殊性、藥物的藥理作用等，選擇合適的誘導(dǎo)方法，適量的麻醉誘導(dǎo)用藥和注意給藥速度，在一定程度上可保持循環(huán)穩(wěn)定，減少神經(jīng)系統(tǒng)的損害。另外，用藥時(shí)機(jī)也很重要，在麻醉藥濃度即將下降至臨界值時(shí)應(yīng)及時(shí)追加藥物。因此，制定個(gè)體化麻醉用藥方案，確保麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，是高齡手術(shù)患者的理想麻醉誘導(dǎo)方法和用藥。

1 朱謙，劉莎莎，賈乃光.單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)老年患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)的影響［J］.中國(guó)心血管病研究雜志，2005，9(3):661-664.

2 Groban L，Zvara DA，Deal DD，et al.Thoracicepidural an esthesia reduces infarct size in a canine model of myocardial ischemia and reperfusioninjury［J］.J Card iothorac Vasc Anesth，1999，13(5):579-585.

3 蔡永賢，李麗華.126例老年人心臟病施行非心臟手術(shù)的麻醉處理［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2005，7(2):128-130.

4 劉文奇.硬脊聯(lián)合麻醉在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(3):221.

5 譚克益，何小華.低劑量布比卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2003，24(9):978-979.

6 陳紹洋，張英民，梁良.術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2005，20(9):532-535.

7 張國(guó)樓.全麻插管期心血管副反應(yīng)的防治［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17(9):673.

8 王建波，蓋榮華，來(lái)慶閣，等.異丙酚對(duì)血壓、心率及內(nèi)皮依賴性血管調(diào)節(jié)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16(2):611.

9 吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國(guó)產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評(píng)價(jià)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23(4):245-248.