羅華榮 廖國(guó)強(qiáng) 卞崔冬 桂亞平 袁 濤 吳登龍

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海 200065)

復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡石術(shù)(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)術(shù)后結(jié)石殘留、根治性全膀胱切除Bricker術(shù)后輸尿管腸段吻合口狹窄、尿流改道后上尿路疾病的診斷等問(wèn)題臨床處理比較棘手。經(jīng)皮腎穿刺造瘺(percutaneous nephrostomy，PCN)聯(lián)合順行輸尿管軟鏡技術(shù)使這些臨床難題的微創(chuàng)治療成為可能。2007年1月～2010年7月我院采用順行性輸尿管軟鏡診斷和治療23例存在上述問(wèn)題的上尿路疾病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男15例，女8例。年齡(51±17)歲。腎臟復(fù)雜性結(jié)石17例:左側(cè)8例，右側(cè)9例;結(jié)石直徑(4.5±2.1)cm，1例合并右側(cè)上盞憩室結(jié)石，結(jié)石直徑0.8 cm;腎盂積水程度:輕度4例，中度4例，重度9例。3例膀胱癌行根治性全膀胱切除Bricker術(shù)后5～16個(gè)月，輸尿管回腸吻合口狹窄，其中1例伴右側(cè)輸尿管結(jié)石，結(jié)石直徑0.5 cm，梗阻上方輸尿管擴(kuò)張，腎盂中度積水。2例右側(cè)輸尿管上段結(jié)石嵌頓2個(gè)月，結(jié)石位于L3椎體水平，直徑1.5、1.8 cm，周圍炎性息肉增生致結(jié)石嵌頓可能，行后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)中結(jié)石移位。尿道損傷后閉鎖長(zhǎng)期膀胱造瘺1例，不明原因肉眼血尿，尿脫落細(xì)胞檢查陰性，影響學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)性質(zhì)不明的右側(cè)輸尿管病變。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 美國(guó)AMCI公司DUR－8E輸尿管軟鏡，德國(guó)Storz公司輸尿管鏡，德國(guó)W.O.M公司U100雙頻雙脈沖激光(FREDDY)碎石系統(tǒng)等設(shè)備。

1.2.2 手術(shù)方法 17例復(fù)雜性腎結(jié)石采用全身麻醉，取患側(cè)抬高45°斜臥位，B超定位穿刺。17例一期單通道行患側(cè)PCN聯(lián)合輸尿管硬鏡下激光碎石術(shù)，術(shù)中硬鏡檢查存在視野盲區(qū)，無(wú)法明確是否結(jié)石殘留，3例硬鏡將視野內(nèi)結(jié)石碎石后更換輸尿管軟鏡檢并一期激光碎石，余14例2周后二期行輸尿管軟鏡檢查聯(lián)合軟鏡下激光碎石術(shù)或聯(lián)合雙通道輸尿管硬鏡下激光碎石術(shù)，上盞憩室結(jié)石亦二期軟鏡碎石處理并行憩室內(nèi)黏膜電灼術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置F7雙J管4周。術(shù)后2 d常規(guī)從靜脈途徑給予廣譜抗生素。4周后拔除雙J管，并復(fù)查泌尿系X線平片(KUB)，評(píng)估結(jié)石清除率。結(jié)石清除以KUB上無(wú)結(jié)石影為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后殘留結(jié)石碎塊≤4 mm認(rèn)為手術(shù)治療成功［1］。

3例膀胱癌術(shù)后輸尿管回腸吻合口狹窄，均一期行PCN聯(lián)合輸尿管軟鏡檢查、吻合口狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)，1例行激光碎石術(shù)，留置雙J管6周。

2例輸尿管上段結(jié)石行后腹腔鏡下輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石移位，分別經(jīng)肋下、髂嵴上trocar操作孔置入輸尿管軟鏡，經(jīng)輸尿管切口檢查輸尿管遠(yuǎn)端、腎盂端，明確結(jié)石移行入腎盂。術(shù)中改開(kāi)放取石術(shù)。

1例膀胱造瘺術(shù)后血尿，一期行右側(cè)PCN聯(lián)合輸尿管軟鏡活檢術(shù)。

2 結(jié)果

17例復(fù)雜性腎結(jié)石:一期碎石3例，PCN后出血少，視野清晰，視野內(nèi)結(jié)石碎石滿意，其中1例術(shù)前CT顯示腎盂結(jié)石伴上盞后盞一孤立結(jié)石，直徑0.8 cm，更換輸尿管軟鏡檢查，2例各盞無(wú)結(jié)石殘留，未見(jiàn)其他病變，1例伴上盞結(jié)石軟鏡下激光碎石成功，更換硬鏡后沖出結(jié)石碎片;二期碎石14例，PCN后視野可行硬鏡下激光碎石，均一期碎石滿意，更換軟鏡視野不清，改二期行輸尿管軟鏡檢查，其中6例上下盞、2例平行盞、1例憩室結(jié)石殘留，軟鏡下激光碎石成功，5例平行盞結(jié)石殘留，腎盂輕度積水，軟鏡未視及，再行PCN術(shù)雙通道激光碎石術(shù)。術(shù)后4周復(fù)查KUB無(wú)結(jié)石殘留，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。1例伴憩室結(jié)石4周后行靜脈腎盂造影無(wú)結(jié)石殘留，未見(jiàn)憩室影。

3例膀胱癌術(shù)后輸尿管回腸吻合口狹窄，均一期行PCN，輸尿管軟鏡順利置到位，1例先行激光碎石術(shù)，狹窄環(huán)行內(nèi)切開(kāi)及擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后復(fù)查KUB雙J管位置佳，無(wú)輸尿管結(jié)石殘留。術(shù)后6周軟膀胱鏡下經(jīng)回腸代膀胱拔除雙J管。拔管后3個(gè)月隨訪患側(cè)腎積水無(wú)加重。

2例輸尿管上段結(jié)石行后腹腔鏡下切開(kāi)取石，術(shù)中結(jié)石發(fā)生移位，輸尿管軟鏡經(jīng)trocar置入輸尿管切口順利，向上置入腎盂明確結(jié)石位置，改開(kāi)放手術(shù)治療。

1例膀胱造瘺尿道閉鎖，性質(zhì)不明輸尿管病變，一期PCN、輸尿管軟鏡檢查見(jiàn)輸尿管中段腫瘤，組織活檢提示輸尿管尿路上皮癌。

3 討論

目前，輸尿管軟鏡多采用逆行性的方式。但我們?cè)谂R床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜性腎結(jié)石及術(shù)后結(jié)石殘留，腎下盞結(jié)石，下尿路病變，全膀胱切除尿流改道等情況都局限了逆行性輸尿管軟鏡的臨床使用，故我們探討開(kāi)展順行性輸尿管軟鏡。

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是腎盞結(jié)石的另一可選治療方式，尤其適用于復(fù)雜性腎結(jié)石，但術(shù)中經(jīng)單通道硬鏡的視野仍然可能存在盲區(qū)，雙通道必然導(dǎo)致出血、感染等并發(fā)癥的增多［2，3］。逆行性輸尿管軟鏡也僅局限于直徑2 cm以下的中、上盞結(jié)石的處理，而且隨著結(jié)石體積增大結(jié)石殘留率增加［4］，尤其腎下盞結(jié)石因鏡身彎曲較大難以逆行性輸尿管軟鏡碎石［5］。復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)中決定一期還是二期聯(lián)合輸尿管軟鏡取決于術(shù)中視野的清晰程度，而視野的清晰程度與出血量、沖洗速度、積水程度、積水性質(zhì)等因素有關(guān)，其中出血量是決定性因素。二期聯(lián)合輸尿管軟鏡的患者一期均因出血較多影響軟鏡視野而放棄。軟鏡的0°視野要比硬鏡的視野小，沖洗液量、速度均不及硬鏡，相同的出血量在硬鏡下往往可以開(kāi)展碎石等操作，而軟鏡則不行。二期PCN視野清晰，無(wú)出血，能夠保證輸尿管軟鏡其作用的發(fā)揮，基本不存在盲區(qū)。我們采用的是順康DUR－8E輸尿管軟鏡，鏡體末端可上/下彎曲角度分別為180°/170°，但其轉(zhuǎn)彎半徑約1 cm。我們體會(huì)對(duì)于腎積水程度輕，操作通道平行盞的結(jié)石因軟鏡轉(zhuǎn)彎半徑較大則成為盲區(qū)，術(shù)中改雙通道碎石治療。術(shù)中采用德國(guó)W.O.M U100 FREDDY 激光碎石，5 Hz、120 mJ 能量，這些病例中無(wú)陰性結(jié)石患者，故碎石效果滿意，選擇200 μm光纖，保證軟鏡通道沖洗液量和軟鏡的可彎曲度。術(shù)中1例伴腎盞憩室結(jié)石，碎石成功同時(shí)行憩室電灼術(shù)，術(shù)后4周復(fù)查靜脈腎盂造影，效果滿意，避免了開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷。通過(guò)本組病例我們體會(huì)到，順行性輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL對(duì)減少視野盲區(qū)，從而減少結(jié)石殘留、減少腎盞疾病漏診、減少開(kāi)放手術(shù)、減少雙通道，使手術(shù)更安全有效。

根治性膀胱切除術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法，Bricker術(shù)是全膀胱切除后最常采用的尿流改道方式之一。由于術(shù)中雙側(cè)輸尿管下段均經(jīng)較大范圍游離，術(shù)后輸尿管腸段吻合口狹窄繼發(fā)結(jié)石形成是該術(shù)式重要的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥［6］。因Bricker術(shù)后回腸腸段內(nèi)輸尿管開(kāi)口難以尋找且活動(dòng)度大，故通過(guò)逆行途徑處理上尿路結(jié)石難度很大［7］。吻合口狹窄行內(nèi)切開(kāi)聯(lián)合球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)期效果優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張［8］，故我們采用PCN聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石、內(nèi)切開(kāi)狹窄環(huán)聯(lián)合球囊高壓擴(kuò)張，術(shù)后隨訪3個(gè)月上尿路梗阻程度未進(jìn)行性加重，腎功能無(wú)減退，但其有效性、是否再次出現(xiàn)腸段輸尿管吻合口狹窄有待進(jìn)一步隨訪。本組3例病變部位均為右側(cè)，而常規(guī)回腸代膀胱造口置于右側(cè)，左側(cè)輸尿管游離度相比右側(cè)更大，我們估計(jì)左側(cè)輸尿管軟鏡的可操作性難度較大，是否如此有待我們進(jìn)一步積累更多的相關(guān)病例。

腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)或者開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石術(shù)中，結(jié)石多移位至腎盂，輸尿管軟鏡檢查似乎意義不大，但我們認(rèn)為術(shù)中行軟鏡檢查可以明確結(jié)石移行的位置便于開(kāi)放手術(shù)取石。經(jīng)輸尿管切口軟鏡下碎石取石對(duì)于視野的清晰度要求較高，輸尿管切開(kāi)后沖洗液漏出導(dǎo)致沒(méi)有足夠的腎盂空間可供操作，取石碎石困難。但隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷成熟完善，設(shè)備不斷的更新我們可適當(dāng)嘗試，減少開(kāi)放性手術(shù)。

輸尿管軟鏡操作技術(shù)比硬鏡操作困難，在結(jié)石的尋找定位、準(zhǔn)確碎石對(duì)術(shù)者要求比較高，不能在短時(shí)間內(nèi)熟練掌握。軟鏡視野、操作空間、所用碎石光纖粗細(xì)等因素使其碎石效率低于硬鏡。另外，輸尿管軟鏡價(jià)格較貴且纖細(xì)更容易損壞，維修成本較高。

綜上所述，順行性輸尿管軟鏡在上尿路疾病中的診斷和治療是安全的、有效的、實(shí)用的，是PCNL、腹腔鏡技術(shù)的補(bǔ)充，幫助我們更好的診斷和治療上尿路疾病。

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