張翔宇 張 凱 趙桂彬 李吉堯 閆宇博 崔 鍵

(哈爾濱醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院胸外科，哈爾濱 150001)

肺惡性腫瘤合并自發(fā)性氣胸非常少見［1］，最常見于骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者［2］。而肺惡性腫瘤合并氣胸，保守治療氣胸復發(fā)率較高［3，4］。2002年4月～2008年5月，我科對19例肺惡性腫瘤合并自發(fā)性氣胸行電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男14例，女5例。年齡15～70歲，平均38.5歲?？人?、胸悶13例，痰中帶血5例，胸痛1例。15例聽診患側(cè)呼吸音減弱，4例聽診患側(cè)呼吸音正常。均接受胸部CT檢查，均為單側(cè)外周型肺腫瘤合并同側(cè)氣胸征象，無明顯肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。單個腫瘤最大直徑1.5～5.0cm，(2.7±0.5)cm。孤立性肺病灶4例，2～3個病灶12例，4～5個病灶3例。右肺13例，左肺6例。圓形腫塊6例，類圓形腫塊4例，淺分葉狀腫塊9例。密度均勻11例，不均勻8例。邊界模糊17例，邊界清楚2例。4例毛刺征，5例胸膜凹陷征。輕度氣胸(肺壓縮＜20%)5例，中度氣胸11例，重度氣胸(肺壓縮＞70%)3例。術前行頭部CT、骨ECT和腹部超聲未見遠處轉(zhuǎn)移。既往4例肺炎史，10例骨肉瘤史(9例行單側(cè)下肢截肢術)。2例女性有多次流產(chǎn)史。吸煙10例，煙齡均超過10年。

病例選擇標準:胸部CT示單側(cè)外周最大徑≤5cm肺腫瘤合并同側(cè)氣胸征象，肺腫瘤個數(shù)≤5個;既往無自發(fā)性氣胸病史，無肺結(jié)核、慢性支氣管炎肺氣腫、胸腔積液及肺不張等其他病變;無病理診斷。

1.2 方法

采取雙腔氣管插管單肺通氣，并請麻醉醫(yī)生盡量減低氣道壓力。標準側(cè)臥位，腰部墊高。術中先于腋中線第7或8肋間做1.0～1.5cm切口作為觀察口，單肺通氣后進鏡探查，根據(jù)病變部位，在腔鏡指引下完成主切口(2.5～5cm)，一般位于腋前線第5或6肋間。5例需肩胛線第7肋間做1.5cm切口作為輔助操作口。操作同阮華的報道［4］。先分離胸腔內(nèi)存在的粘連帶，全面探查肺內(nèi)占位性病變及胸膜情況。利用電刀切除表面部分肺腫瘤，術中送快速冰凍切片病理，根據(jù)術中病理情況，決定手術方式。原發(fā)性肺癌惡性腫瘤且有根治機會者，行VATS輔助小切口肺葉切除+淋巴結(jié)清掃。若肺原發(fā)惡性腫瘤沒有根治機會或肺轉(zhuǎn)移性腫瘤，對病灶較淺、總數(shù)超過3個者，利用Endo-GIA(強生公司，45mm或60mm釘夾)，行全胸腔鏡肺腫瘤楔形切除;對位置偏深、總數(shù)不超過3個的肺腫瘤行VATS輔助小切口肺腫瘤射頻消融+漏氣處縫扎，生物蛋白膠噴灑表面。對肺轉(zhuǎn)移的患者，利用紗布球進行壁層胸膜廣泛摩擦，固定胸膜。最后，生理鹽水沖洗胸腔檢查有無漏氣。關胸前請麻醉醫(yī)生吸痰，確認患肺已完全膨脹。經(jīng)觀察口留置胸腔引流管1枚，連接引流瓶，術后胸腔引流管護理必須保持通暢，1～3天后，如無漏氣及血性胸液，復查胸片示肺復張良好，拔除胸腔引流管。

2 結(jié)果

術中病理證實4例原發(fā)肺腺癌，行VATS輔助小切口手術肺葉切除+淋巴結(jié)清掃;3例肺腺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移和1例小細胞肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，因病灶偏深，行VATS輔助小切口肺腫瘤射頻消融+漏氣處進行縫扎，生物蛋白膠噴灑表面;9例骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移，其中8例行全胸腔鏡肺腫瘤楔形切除，1例肺腫瘤射頻消融;2例絨癌肺轉(zhuǎn)移，行全胸腔鏡肺腫瘤楔形切除。15例肺轉(zhuǎn)移瘤均行胸膜摩擦固定。19例均手術順利，均明確病理診斷。手術時間45～90 min，平均51.4 min;術中出血量 50～280 ml，平均 150 ml;胸管引流時間3～8 d，平均4.5 d。術后2例輕度漏氣，無特殊處理自愈，無圍手術期死亡。術后病理結(jié)果與術中冰凍病理一致。7例非小細胞肺癌利用切除腫瘤標本，進行表皮生長因子受體(EGFR)基因突變檢測，指導EGFR酪氨酸激酶抑制劑的靶向治療。其余患者根據(jù)病理結(jié)果進行放療、化療等輔助治療。19例術后隨訪2～49個月，隨訪23個月，僅1例骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移患者化療第3個療程時氣胸復發(fā)，經(jīng)胸腔閉式引流術治愈。

3 討論

繼發(fā)性自發(fā)性氣胸常見繼發(fā)于肺良性基礎疾病，如肺結(jié)核、肺部炎癥、慢性支氣管炎合并肺氣腫等［5］。繼發(fā)于肺惡性腫瘤的自發(fā)性氣胸非常少見，僅有2%左右的自發(fā)性氣胸合并惡性肺疾病，無論是原發(fā)的或是繼發(fā)的［1］。正因如此少見，所以以往對其治療多采取保守治療，效果較差;即使手術，采取開胸手術，由于晚期肺惡性腫瘤患者身體機能較差，多無法耐受手術治療。電視胸腔鏡技術的發(fā)展，使更積極治療這一種合并疾病成為可能。對于肺惡性腫瘤合并氣胸患者VATS手術技巧、手術效果目前研究較少，值得進一步探討。

3.1 肺惡性腫瘤合并自發(fā)性氣胸的發(fā)病機制

目前，肺惡性腫瘤患者的自發(fā)性氣胸的機制尚未明確。目前有以下幾種理論［1～4，6］:第一，壞死的腫瘤組織發(fā)生了自發(fā)性破裂;第二，外周型肺腫瘤結(jié)節(jié)堵塞氣道，形成了一個單向球閥，使遠端肺組織過度膨脹以致形成胸膜下大皰，大皰破裂形成氣胸，許多學者形容這種機制為單向閥瓣機制;第三，少數(shù)患者的肺腫瘤組織可以直接侵及臟層胸膜。本組19例肺腫瘤遠端臟層胸膜破裂，未見臟層胸膜腫瘤侵犯，符合以上第二種機制。

3.2 VATS治療肺惡性腫瘤合并自發(fā)性氣胸的手術方式

肺腫瘤合并氣胸最常見骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移，其次其他肺轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)肺良、惡性腫瘤等［2］。本組19例中有9例骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移，無一例肺良性腫瘤。對于這類氣胸的治療，外周肺腫瘤病灶較淺者，我們主張連同肺腫瘤及漏氣處一并切除。因為肺惡性腫瘤合并自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流或穿刺抽氣保守治療，效果較差，常復發(fā)，主要原因是沒有根本解決肺腫瘤病灶本身［3，4］。但要根據(jù)術中病理情況和患者實際情況，決定手術方式選擇。本組4例原發(fā)肺癌行肺葉切除，10例肺轉(zhuǎn)移瘤行肺腫瘤楔形切除。對于肺病灶偏深或不適合姑息切除者，我們對肺漏氣處進行縫扎，生物蛋白膠噴灑表面。本組4例肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移和1例骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移者利用此方法處理。同時，我們主張對肺轉(zhuǎn)移進行胸膜固定，既可以增加氣胸治療效果，同時避免了以后胸膜轉(zhuǎn)移、胸腔積液的出現(xiàn)。本組15例肺轉(zhuǎn)移均行壁層胸膜摩擦固定。

3.3 VATS對術前無病理的外周型肺腫瘤的診斷治療意義

肺腫瘤術前診斷多與術后病理不符合［7］。本組1例既往骨肉瘤者，術前懷疑肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)病理證實為原發(fā)肺腺癌，予以根治治療。以往對于這些外周型肺腫瘤多采取CT引導經(jīng)皮肺穿刺活檢獲取病理。但這種技術因為有較高的氣胸發(fā)生率和假陰性率，還有針道腫瘤種植之嫌，且往往不能獲取足夠多的病理標本，還加重氣胸，因此，極不適合這類患者的病理診斷。而VATS由于創(chuàng)傷小，恢復快，多數(shù)腫瘤患者可以耐受手術。它可以直視下，安全地行肺病灶活檢獲得足夠多的病理標本，根據(jù)胸腔內(nèi)情況和冰凍病理結(jié)果，對肺惡性腫瘤進行相應的處理。這樣肺惡性腫瘤既得到明確診斷，又得到根治或局部控制腫瘤，減輕了瘤負荷，解除了患者精神、經(jīng)濟的負擔和盲目用藥治療的不良反應，為患者提供一個精準的后續(xù)輔助治療的機會，提高患者生存期及生活質(zhì)量。我們在處理肺腫瘤的同時，即使肺腫瘤不適合切除，部分肺漏氣也可一并處理。本組4例肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移和1例骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移者采取肺腫瘤射頻消融+漏氣處縫扎，生物蛋白膠噴灑表面治療?？傊?，VATS對明確周圍型肺腫瘤病理診斷有重要作用，同時及時有效治療氣胸和肺惡性腫瘤，值得推薦。

1 Vencevicius V，Cicenas S.Spontaneous pneumothorax as a first sign of pulmonary carcinoma.World JSurg Oncol，2009，7:57.

2 Lee CH，Park KU，Nah DY，et al.Bilateral spontaneous pneumothorax during cytotoxic chemotherapy for angiosarcoma of the scalp.JKorean Med Sci，2003，18:277-280.

3 楊艷麗，李紹環(huán).原發(fā)性肺癌合并自發(fā)性氣胸診治體會.中國當代醫(yī)藥，2009，16(5):150.

4 阮 華.無腫塊型肺癌導致自發(fā)性氣胸1例報道及32例文獻復習.腫瘤學雜志，2009，15(9):867-868.

5 趙桂彬，張 凱，董 慶，等.電視胸腔鏡手術治療全肺不張型原發(fā)性自發(fā)性氣胸.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):501-503.

6 Kabnick EM，Sobo S，Steinbaum S，et al.Spontaneous pneumothorax from bronchogenic carcinoma.JNatl Med Assoc，1982，74(5):478-479.

7 梁 正，劉丹丹，閆天生，等.胸腔鏡手術在孤立性肺結(jié)節(jié)診斷和治療中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(3):259-261.