朱躍明 楊 華 沈倫強(qiáng) 浙江省桐鄉(xiāng)市中醫(yī)院骨科 桐鄉(xiāng) 314500

踝關(guān)節(jié)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常由直接暴力或間接的旋轉(zhuǎn)及軸向暴力所致。旋后外旋型最為多見，而旋后外旋型Ⅳ度骨折常合并脛距關(guān)節(jié)不穩(wěn)，是一種嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷，處理不當(dāng)易致關(guān)節(jié)功能障礙及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。筆者對(duì)17例踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ度骨折患者采用腓骨后外側(cè)入路行外踝及后踝骨塊內(nèi)固定，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組17例均為本院2005年1月—2009年12月住院病例，新鮮骨折。男14例，女3例，年齡20～68歲，平均45歲。左側(cè)10例，右側(cè)7例。致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?5例，重物壓傷2例。骨折類型根據(jù)Langehansen分型均為旋后外旋型Ⅳ度骨折，17例均伴有不同程度的脛距關(guān)節(jié)脫位，后踝骨塊均有移位。本組患者均骨折7天后手術(shù)。

2 治療方法

患者俯臥位，胸部與骨盆部位墊襯墊，踝關(guān)節(jié)下方墊踝枕，大腿根部上氣囊止血帶固定順序是后踝、外踝、內(nèi)踝[1]。在外踝和跟腱之間行縱向切口，遠(yuǎn)端一般不需超過外踝尖水平。切口淺層可能遇到小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，但是一般在切口外前方，注意保護(hù)。切開小腿深筋膜，找到腓骨長短肌腱并且向前外側(cè)牽開，如果覺不充分可以切開支撐帶，將深面外側(cè)的拇長屈肌牽向內(nèi)側(cè)，為了更好的暴露，可以將拇長屈肌在腓骨起點(diǎn)做一定的剝離。切開脛骨遠(yuǎn)端后緣的骨膜，可發(fā)現(xiàn)Volkmann三角骨塊向外側(cè)、近端移位，在其外下見較粗壯的下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶連接。如果術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT檢查證實(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)無游離骨折碎塊，可以直接將Volkmann骨折塊復(fù)位，復(fù)位參照物為三角骨塊的尖頂端；如術(shù)前CT檢查證實(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在游離骨折碎塊或Volkmann骨折塊前方有塌陷骨折塊者，可將三角骨塊內(nèi)外側(cè)邊緣稍做游離，不打開關(guān)節(jié)囊，將骨塊向遠(yuǎn)端翻開，通過骨塊間隙暴露，可發(fā)現(xiàn)并取出小的無法復(fù)位的軟骨片，也可通過此間隙將帶關(guān)節(jié)軟骨的較大骨折塊復(fù)位，再行Volkmann骨折塊骨折復(fù)位。一般用直徑4.5mm的中空螺紋釘固定，根據(jù)骨折塊大小選擇2～3枚螺釘固定，使用螺釘墊片效果更好。將腓骨長短肌向前外側(cè)牽開，暴露腓骨骨折端，然后將腓骨骨折復(fù)位，用接骨板放置在腓骨后外側(cè)固定。骨折解剖復(fù)位后，即可恢復(fù)下脛腓聯(lián)合韌帶張力。術(shù)中C臂X線透視檢查，確保后踝、外踝解剖復(fù)位，無螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，螺釘長度合適。合并內(nèi)踝骨折者，選擇常規(guī)手術(shù)內(nèi)側(cè)入路，內(nèi)踝骨折用1～2枚松質(zhì)骨拉力螺釘或空心螺釘固定。骨折固定完畢后需再次術(shù)中C臂X線透視檢查。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素，術(shù)后均未行石膏固定。術(shù)后早期行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸、屈功能鍛煉，8周左右保護(hù)下部分負(fù)重行走鍛煉。

3 治療結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間60～90min，術(shù)后住院時(shí)間7～14天。均獲隨訪4～26個(gè)月。所有患者切口均一期愈合，骨折均愈合，無內(nèi)固定失敗，無骨不連。骨折愈合時(shí)間為3～5個(gè)月。患者均恢復(fù)到正常的步行功能狀態(tài)，無需借助輔助工具。應(yīng)用美國矯形足踝協(xié)會(huì)（the american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）[2]的踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后的功能進(jìn)行評(píng)定，17例中優(yōu)14例，良2例，可1例，差0例，優(yōu)良率94.1%。

4 討論

踝關(guān)節(jié)骨折常累及后踝，對(duì)后踝骨折的手術(shù)指征及手術(shù)方式目前仍存有爭議[3]，越來越多的學(xué)者認(rèn)為，有移位的后踝骨折，無論骨折塊是否超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%，都應(yīng)該行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定[4-7]。筆者認(rèn)為，有移位的后踝骨折、合并外踝骨移位者，需要進(jìn)行內(nèi)固定治療。

由于踝關(guān)節(jié)處解剖關(guān)系特殊，后踝骨折處的位置較深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故踝關(guān)節(jié)骨折中后踝骨折的處理比較困難。采用踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口，由于骨折塊偏脛骨外側(cè)，很難使后踝骨折塊解剖復(fù)位并用螺釘固定。同時(shí)行踝關(guān)節(jié)外側(cè)和踝關(guān)節(jié)后側(cè)的雙切口手術(shù)，會(huì)加重手術(shù)對(duì)軟組織的損傷而引起切口不愈、內(nèi)固定物外露、早期鍛煉困難造成關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良等諸多問題。

我們采用的腓骨后外側(cè)入路很好地解決了上述問題，有以下優(yōu)點(diǎn)：①該切口可解決外踝骨折與后踝骨塊復(fù)位并內(nèi)固定，大大減少了對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，通過顯露技巧可較清晰地顯露后踝骨折塊的移位情況、關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊情況，直視下將后踝骨折塊在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上解剖復(fù)位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的平整、光滑。②便于評(píng)估下脛腓后韌帶連續(xù)性及下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。③腓骨后方的軟組織覆蓋較厚，術(shù)后切口容易愈合。④由于腓骨肌由腓總神經(jīng)支配，拇長屈肌由脛神經(jīng)支配，由神經(jīng)界面之間進(jìn)入牽開進(jìn)行暴露，對(duì)肌肉肌腱的功能影響小。所以我們認(rèn)為采用腓骨后外側(cè)入路手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ度骨折創(chuàng)傷小、操作簡便、固定可靠，值得推廣。

［1］卡納爾.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第9版第3卷.盧世璧主譯.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：2006-2007.

［2］ Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinieal rating systems for the ankle—hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle，1994，15：349-353.

［3］趙宏謀，俞光榮.后踝骨折的治療現(xiàn)狀［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（5）：477-480.

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［5］付勝良，丁立祥，姚琦.外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中后踝的治療［J］.中國骨傷，2009，22（5）：381-383.

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［7］梁軍，于建華，鄭得志.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2002，22（10）：603-607.