陳建勝 林茂恩 葉瑞印 浙江省瑞安市中醫(yī)院 瑞安 325200

血栓形成是血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）失敗的主要原因，手術(shù)治療、介入治療等成功率較高，但存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大或費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)。我們采用局部注射尿激酶聯(lián)合皮下注射低分子肝素的方法治療AVF血栓形成，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者36例，男16例，女 20例，平均年齡（62.1±18.6）歲，平均透析齡（52±40）個(gè)月。內(nèi)瘺吻合方式：橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合24例，肱動(dòng)脈-頭靜脈吻合12例；內(nèi)瘺使用時(shí)間平均（43±38）個(gè)月，每周透析2～3次。原發(fā)病慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎8例，慢性間質(zhì)性腎炎4例，高血壓腎病6例。引起AVF血栓形成的原因分別為血栓性靜脈炎4例，內(nèi)瘺受壓14例，長(zhǎng)期低血壓內(nèi)瘺血流量減少6例，自身血管條件差造成術(shù)后內(nèi)瘺血流量不足4例，血紅蛋白上升過(guò)快4例，原因不明4例。36例AVF血栓形成者，經(jīng)彩色多譜勒超聲確診25例，根據(jù)臨床典型表現(xiàn)如血流量不足、血管雜音和震顫消失做出診斷11例。血栓形成時(shí)間2～120 h，平均（36.4±29.6）h?；颊呔鶡o(wú)活動(dòng)性出血或出血傾向，無(wú)活動(dòng)性肝病，血壓＜BP 160/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

2 治療方法

尿激酶25萬(wàn)U加入生理鹽水5mL稀釋?zhuān)米⑸淦鞒?.5mL在內(nèi)瘺的動(dòng)脈側(cè)靠近血栓的近心端，用7號(hào)留置針順血流方向穿刺，確認(rèn)穿刺成功后，靜推尿激酶，再用剩余4.5mL尿激酶溶液加生理鹽水50mL稀釋靜滴，滴速1mL/min。使藥物順血流方向流經(jīng)血栓處，必要時(shí)用止血帶在上臂近心端適度結(jié)扎，同時(shí)給予低分子肝素5000U/d皮下注射治療。第1天溶栓治療后未通者，第2天再給予相同劑量尿激酶，3次溶栓治療后未通者為無(wú)效，改為手術(shù)切開(kāi)取栓及重新內(nèi)瘺吻合。

觀察指標(biāo)：治療后行血管彩色超聲檢查確定血栓溶解情況。以瘺管通暢后至少完成一次正常透析，血流量＞200mL/min為治療成功。治療前后均測(cè)定肝腎功能、凝血酶原時(shí)間（PT）及血漿纖維蛋白原（Fib），并監(jiān)測(cè)血壓。注射尿激酶后24h內(nèi)觀察患者有無(wú)發(fā)熱、皮疹、出血及內(nèi)臟栓塞等不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用確切概率計(jì)算法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

36例患者共行溶栓治療42次，成功36例次（85.7%），一次成功率 94.4%（34/36），未成功 6例次（14.3%）。

不良反應(yīng)：溶栓治療過(guò)程無(wú)l例患者發(fā)生出血、栓塞、皮疹、發(fā)熱等不良反應(yīng)，治療后復(fù)查血常規(guī)及凝血功能均正常范圍。

4 討論

早期內(nèi)瘺血栓形成的主要原因有：①患者脫水量過(guò)多出現(xiàn)透析后低血壓；②透析后內(nèi)瘺壓迫用力過(guò)大或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；③由于嘔吐、腹瀉等失液造成有效循環(huán)血量下降等[1]。近年來(lái)，有學(xué)者應(yīng)用纖維蛋白溶酶如鏈激酶、尿激酶及組織纖維蛋白溶酶原激活劑注射治療血液透析患者移植血管及深靜脈留置導(dǎo)管血栓，獲得較好療效。但鏈激酶常引發(fā)過(guò)敏及藥物抵抗等反應(yīng)，而組織纖維蛋白溶酶原激活劑因價(jià)格太高，不適合所有的患者。

尿激酶由人腎小管上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，系一種絲氨酸蛋白酶，能特異裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與561位纈氨酸間的肽鍵，激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解。該制劑已成功應(yīng)用于急性心肌梗死、急性腦血栓形成和腦血管栓塞、肢體周?chē)鷦?dòng)脈靜脈血栓、中央視網(wǎng)膜動(dòng)脈血栓及其他新鮮血栓性閉塞性疾病的溶栓治療。

尿激酶溶栓后，殘存的血栓有強(qiáng)烈的促凝作用，體內(nèi)血漿纖溶酶原激活物抑制物升高，導(dǎo)致纖溶后高凝狀態(tài)，故溶栓后必須及時(shí)給予抗凝及抗血小板藥物維持溶栓，以避免AVF再通后發(fā)生再栓塞，鞏固溶栓效果。低分子肝素（LMWH）平均分子量4.0～6.5kU，基本不延長(zhǎng)活化部分凝血活酶時(shí)間，對(duì)血小板聚集影響甚少，也很少增加血管通透性，因此甚少有出血等副作用。LMWH皮下注射容易吸收，生物利用度＞90，與血漿蛋白很少結(jié)合，半衰期長(zhǎng)達(dá)4～6h，每日只需1～2次。我們應(yīng)用尿激酶聯(lián)合LMWH治療AVF血栓形成，使尿激酶的溶栓作用和LMWH的抗凝作用協(xié)同，在不增加尿激酶劑量的前提下使溶栓效果得到提高，防止了AVF再通后血栓再次形成。

出血是尿激酶治療常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般認(rèn)為出血的發(fā)生率與尿激酶劑量大小成正比。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用尿激酶導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)劑量為＞5×10U/kg[2]。我們應(yīng)用25萬(wàn)U左右尿激酶進(jìn)行溶栓效果確切，還可避免加大劑量造成嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。LMWH為抗凝劑，也有出血的風(fēng)險(xiǎn)，兩者聯(lián)合應(yīng)用更易出血，因此要掌握好溶栓時(shí)間、藥物劑量、方法、適應(yīng)證和禁忌證。尿激酶靶向局部注射提高了局部藥物濃度，減少了出血并發(fā)癥的發(fā)生。我們對(duì)自體AVF血栓形成時(shí)間較短、且明確無(wú)活動(dòng)性出血或出血傾向、無(wú)活動(dòng)性肝病及嚴(yán)重高血壓患者，采用小劑量尿激酶局部注射聯(lián)合LMWH皮下注射，溶栓成功率較高，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，痛苦少，安全性好，可作為AVF血栓形成的首選治療方法。

［1］樊曉智，李月紅，劉宇，等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)血液凈化，2004，3（6）；319-321.

［2］張柏華.小劑量尿激酶治療急性腦梗死的療效與安全性分析［J］.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2004，7（4）：55-56.