張秀梅 呂 璟 浙江省舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院 舟山316000

老年髖部骨折合并糖尿病患者圍手術期治療

張秀梅 呂 璟 浙江省舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院 舟山316000

髖部骨折 糖尿病 圍手術期

2003年1月—2010月年6月筆者采用手術治療老年髖部骨折合并糖尿病患者70例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組70例，男42例，女28例，年齡60～88歲，平均69.1歲;左側骨折38例，右側骨折32例;骨折類型:股骨頸骨折41例，按Carden分類:Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型17例，Ⅳ型6例;股骨粗隆間骨折29例，按Evans分型:Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例。全部為新鮮骨折。70例入院前均有明確的糖尿病史，糖尿病病史最長24年，術前空腹血糖6.8～18.6mmol/L，長期注射胰島素16例，口服降糖藥45例，單純飲食控制9例;伴高血壓病16例，冠心病10例，同時伴有高血壓和冠心病6例，腦血管意外并偏癱3例，呼吸系統(tǒng)感染2例。

2 治療方法

2.1 術前準備 入院后所有患者均進行全面檢查，請內分泌科專家會診指導患者糖尿病飲食，綜合控制血糖水平。常規(guī)檢查空腹血糖及餐后2h血糖、糖化血紅蛋白，根據(jù)血糖情況調整用藥，對既往口服降糖藥或注射胰島素使空腹血糖控制在8.0mmol/L以下者維持原治療方案，血糖控制不理想者改用短效胰島素制劑，控制空腹血糖7.0～8.0mmol/L，早餐后2h血糖8.0～10.0mmol/L［1］，經觀察2天血糖穩(wěn)定后考慮手術。同時積極治療各種并發(fā)癥，改善心肺功能。術前患肢行皮牽引。

2.2 術中處理 麻醉方式選擇應以干擾小、麻醉效果好、并發(fā)癥少為原則。椎管內麻醉對血糖影響小為首選［2］。本組采用連續(xù)硬膜外麻醉61例，全麻9例;行人工股骨頭置換術18例，全髖置換術14例，DHS 18例，加壓滑動鵝頭釘內固定8例，空心加壓螺釘12例。患者手術當天禁食，術中按葡萄糖與胰島素3～4∶1比例補充葡萄糖，術中每隔1h檢測1次血糖，控制術中血糖在8～11mmol/L。

2.3 術后處理 術后繼續(xù)監(jiān)測血糖，及時調整胰島素用量，使血糖控制在8～11mmol/L;注意水電解質平衡，霧化吸入促進排痰，預防肺內感染，及時換藥預防切口感染，同時預防應激性潰瘍。術后根據(jù)病情確定是否停用胰島素及用口服藥物替換，加強專科護理，及時功能鍛煉，積極預防并發(fā)癥。

3 結果

本組患者術后血糖不同程度升高46例，增高幅度1.26～4.5mmol/L，其中長期注射胰島素治療者10例，口服降糖藥者28例，單純飲食治療者8例。長期注射胰島素治療的患者根據(jù)血糖情況，適當增加胰島素用量，口服降糖藥患者中有16例、單純飲食控制患者中3例改為皮下注射普通胰島素，待傷口愈合拆線后改為口服降糖藥治療。因老年人對低血糖反應性和耐受性較差，容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，要密切檢測血糖，慎重調整胰島素劑量。術后肺部感染3例，尿路感染2例，經有效抗生素、霧化吸入、拍背促進排痰等治療后，炎癥均得到控制。所有患者均安全度過圍手術期，切口均甲級愈合，無死亡病例。

4 討論

老年糖尿病患者骨折的發(fā)生率較高［3］，髖部骨折是最常見的骨折類型之一，目前主張及早手術，早期功能鍛煉［4］。手術治療能使老年髖部骨折患者早期離床，扶拐活動，減少并發(fā)癥，降低死亡率［5］。老年糖尿病骨折患者圍手術期風險大，創(chuàng)傷及手術本身可引起體內激素分泌和代謝變化，如兒茶酚胺和腎上腺皮質激素的大量釋放，交感神經興奮性增強，使血糖進一步升高，特別是合并其他疾病時風險增加。因此，合理有效的采取措施控制血糖、預防感染，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生是糖尿病髖部骨折患者手術成功的關鍵。

對老年髖部骨折合并糖尿病患者，應詳細詢問病史，完善相關檢查，術前準備充分。合理使用胰島素使血糖控制在符合手術要求范圍［6］，同時積極處理合并癥，這樣才能減少術中、術后并發(fā)癥。

老年髖部骨折合并糖尿病患者手術應以安全有效、創(chuàng)傷小、術后恢復快，能早期滿足功能鍛煉為原則。GardenI、Ⅱ型股骨頸骨折多選擇C臂機造影下閉合復位空心加壓螺紋釘內固定，創(chuàng)傷小，出血量少，手術時間短，恢復快。GardenⅢ、Ⅳ型宜選擇關節(jié)置換，粗隆間骨折以復位內固定為主。術中應熟練掌握手術技巧，盡快縮短手術時間，嚴格無菌操作，減少切口感染，術中同時應用抗生素。連續(xù)硬膜外麻醉對下肢手術麻醉效果良好，全身干擾小，且術中患者清醒，有利于術后神經功能的恢復。

糖尿病患者高血糖毒性作用可使白細胞和吞噬細胞功能受抑制，且高血糖是細菌良好培養(yǎng)基，糖尿病患者術后易出現(xiàn)切口感染及呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率高。術后應有效控制血糖，圍手術期早期、足量、合理應用抗生素，經常翻身、拍背，霧化吸入防止肺內感染。術后留置導尿管應盡早拔除，鼓勵患者多飲水，預防泌尿系統(tǒng)感染。術后加強護理，監(jiān)測生命體征，及早進行功能鍛煉，以防深部靜脈血栓發(fā)生。老年糖尿病患者髖部骨折經有效的血糖控制及正確的圍手術期處理，可以降低病死率，提高老年患者的生活質量。

［1］李悟生，許嘉寧，胡毅．老年人骨折伴糖尿病圍手術期處理［J］．廣東醫(yī)學，2004，25(6):680．

［2］康云，王永強，閻麗華．髖部骨折合并糖尿病35例圍手術期處理分析［J］．中國誤診學雜志，2007，7(15):3620－3621．

［3］劉超．糖尿病圍手術期處理的要點與意義［J］．中國實用內科雜志，2008，28(4):253－256．

［4］Eisler J，Cornwall R，Strauss E，et al．Outcomes of elderly patients with nondisplaced femoral neck fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，2002，(399):52－58．

［5］韓文冬，張強．60歲以上老年髖部骨折治療方法選擇與安全性因素分析［J］．頸腰痛雜志，2007，28(2):144－146．

［6］黃公怡，劉長貴，溫建民．現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學［M］．第二軍醫(yī)大學出版社，2007:278－289．

2010－10－25