陸柳成 梁 峰 郭少雷 齊鐵偉▲

（1.廣西南寧市橫縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西橫縣530300；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州510400）

中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科自2005年3月～2010年3月間收治了63例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并腦內(nèi)血腫病例，現(xiàn)就診斷及治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男29例、女34例,年齡38～71歲（平均51歲）：均急性起病,表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐,伴或不伴有意識(shí)障礙。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)31例、Ⅳ級(jí)8例、Ⅴ級(jí)1例。本組病例均行急診顱腦CT及CTA檢查。顱腦CT均示腦葉出血，顳葉血腫35例、額葉血腫21例、額顳葉血腫7例,血腫量18～55mL；其中47例伴不同程度蛛網(wǎng)膜下腔出血,14例伴腦室出血。大腦中動(dòng)脈瘤36例,前交通動(dòng)脈瘤23例,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤4例。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均在出血后3～22h內(nèi)行CTA檢查后,即經(jīng)翼點(diǎn)、擴(kuò)大翼點(diǎn)及前縱裂入路行顯微手術(shù)。顯微鏡下從外側(cè)裂或前縱裂暴露動(dòng)脈瘤頸后夾閉動(dòng)脈瘤,并清除剩余的腦內(nèi)血腫及引流腦室內(nèi)積血；對(duì)出血較多幕上血腫＞30mL的術(shù)前行腰大池留置引流管；術(shù)中顱壓高或腦水腫明顯的患者術(shù)后去骨瓣外減壓。

2 結(jié)果

該組所有病例術(shù)前CTA檢查影像學(xué)表現(xiàn)與術(shù)中所見(jiàn)動(dòng)脈瘤一致。術(shù)后恢復(fù)根據(jù)Rankin評(píng)分分級(jí),出院時(shí)恢復(fù)良好42例,輕度殘廢13例,重度殘廢6例,死亡2例（其中入院評(píng)分V級(jí)及1例IV級(jí)病例術(shù)后持續(xù)腦血管痙攣，因腦干功能衰竭死亡）。52例術(shù)后復(fù)查DSA,動(dòng)脈瘤夾閉完全,載瘤動(dòng)脈無(wú)狹窄。9例術(shù)后行CTA復(fù)查，動(dòng)脈瘤夾閉完全。該病例組中9例行去骨瓣外減壓。

3 討論

數(shù)字減影血管造影（digital substraction angioagraphy,DSA）是目前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有較高的敏感性和特異性，但其有創(chuàng)檢查，價(jià)格昂貴，需專業(yè)人員進(jìn)行操作，并發(fā)癥較多，且目前認(rèn)為出血后5h內(nèi)行DSA檢查容易造成再出血[1]等局限。

隨著影像學(xué)的發(fā)展，神經(jīng)外科醫(yī)生開(kāi)始重視3D-CTA（computerized tomography angiography，CT血管造影）在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用[2]；急癥檢查CTA能提供顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小、瘤尖指向、瘤頸寬窄、有無(wú)載瘤動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈瘤腔內(nèi)有無(wú)“危險(xiǎn)”動(dòng)脈穿支，與鄰近血管、顱骨的空間解剖關(guān)系等情況，并可術(shù)前模擬手術(shù)入路，為手術(shù)入路及術(shù)前評(píng)估提供依據(jù)，其具有快捷、經(jīng)濟(jì)和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期的診斷優(yōu)于DSA[3]。

本組病例CTA影像提供的資料與術(shù)中所見(jiàn)一致。動(dòng)脈瘤再出血是影響手術(shù)患者預(yù)后的重要因素，其再出血率22%，對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)者再出血率高達(dá)46.2%，再出血高峰是初次出血后的24h內(nèi)，早期手術(shù)是防止再出血的有效方法[4]。

手術(shù)入路采用翼點(diǎn)、擴(kuò)大翼點(diǎn)或前縱裂入路，顯微鏡下先清除遠(yuǎn)離動(dòng)脈瘤大部分血腫，動(dòng)脈瘤附近小血腫不急于清除，避免破裂出血；結(jié)合術(shù)前CTA影像資料準(zhǔn)確辨認(rèn)瘤周組織結(jié)構(gòu)，血管穿支、變異血管和瘤壁薄弱極易破裂的部位，選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤；再清除剩余的顱內(nèi)血腫及腦池積血。對(duì)出血較多（幕上血腫＞30mL）的術(shù)前行腰大池留置引流管，硬腦膜剪開(kāi)前緩慢經(jīng)腰大池留置引流管放出腦脊液30～40mL，可有效降低術(shù)中顱內(nèi)壓，有利于動(dòng)脈瘤的顯露。當(dāng)載瘤動(dòng)脈瘤頸較寬、瘤頸有薄弱點(diǎn)時(shí)，用臨時(shí)阻斷夾阻斷載瘤動(dòng)脈近端，小功率電凝反復(fù)電凝瘤頸進(jìn)行塑形，使瘤頸壁皺縮，再夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸。對(duì)血腫大于30mL且術(shù)中顱壓高或腦水腫明顯的患者，術(shù)后去骨瓣外減壓。本組63例行急診顯微神經(jīng)外科手術(shù)后死亡2例，死亡率為3.17%，比文獻(xiàn)[5]報(bào)道低。

綜上所述，動(dòng)脈瘤破裂引起腦內(nèi)血腫，CTA可作為首選檢查在短時(shí)間內(nèi)明確診斷，為動(dòng)脈瘤的急診顯微神經(jīng)外科治療提供影像資料[6]。盡早手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤、預(yù)防再出血，并清除血腫及腦池內(nèi)積血，可以降低顱內(nèi)壓，緩解或預(yù)防腦血管痙攣，提高治療效果，降低病殘率和死亡率。

[1]Niemann DB，Wills AD，Maartens NF，et al.Treatment of intracerebral hematomas caused by aneurysm rup ture：coilp lacement followed by clot evacuation[J].J Neurosurg，2003，9：843-847.

[2]Karamessini MT，Kagadis GC，Petsas T，et al.CT angiography with three dimensional techniques for the early diagnosis ofintralranial aneurysms.Comparison with interartelial DSA and the surgical fiadings[J].Eur J Radiol，2004，49：212-223.

[3]諸葛啟釧，陳偉建，楊運(yùn)俊，等.3D-CTA在急性破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷和治療中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23：403-406.

[4]樊斌，王忠，張棟華，等.3D-CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12：155-156.

[5]沈健康，趙衛(wèi)國(guó)，卞留，等.顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤的顯微外科手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21：643-646.

[6]王輝，郭英，李文勝,等.3D-CTA診斷和治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的可行性探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23：844-846.