彭寶榮

（江蘇省射陽縣中醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇射陽224300）

近年來，咽喉部結(jié)核病的發(fā)病率有上升趨勢，因其臨床癥狀不如以前典型，在臨床工作中常出現(xiàn)誤診、漏診情況。我科自2002年11月～2009年12月共確診咽喉結(jié)核患者14例，其中誤診12例，誤診率達(dá)85.7%?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例患者中男8例，女4例；年齡24～57歲，平均年齡37.8歲。城鎮(zhèn)居民6例，農(nóng)民6例；其中1例為中學(xué)教師，患糖尿病、腎功能不全5年；有1例有肺結(jié)核病史2年；有3例患者有煙、酒不良生活習(xí)慣或嗜好；發(fā)病至就診時間半月～1年。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有12例患者均有咽喉不適或疼痛感，伴聲音嘶啞8例，有吞咽困難2例，咳嗽3例，氣促2例，消瘦2例，發(fā)熱盜汗1例，其中3例有頸部淋巴結(jié)腫大。

體檢情況：病變累及口咽及喉咽者4例，累及喉6例，侵及鼻咽、口咽、喉咽者1例，僅有頸部淋巴結(jié)腫大1例；其中侵及聲帶邊緣形成息肉樣物5例，呈菜花樣腫物1例，侵及聲帶、室?guī)?、披裂、會厭?例，僅有會厭充血水腫1例。

纖維喉鏡檢查：黏膜充血水腫4例，黏膜蒼白粗糙1例，腫物形成6例，有潰瘍形成1例。X線胸片及CT檢查：有活動性肺結(jié)核4例。本組12例患者最終行病理確診為咽喉結(jié)核。12例患者中有7例在外院有診療史。

2 結(jié)果

誤診為聲帶息肉5例，誤診為喉癌1例，誤診為會厭炎癥1例，誤診為慢性咽喉炎3例，誤診為頸部淋巴結(jié)炎癥1例，誤診為霉菌感染1例。誤診時間10d～3個月。全部患者均經(jīng)病理確診，確診后均轉(zhuǎn)至縣疾控中心行正規(guī)抗結(jié)核治療，并全部跟蹤隨訪。結(jié)果：12例咽喉結(jié)核患者，10例臨床治愈，1例仍在行抗結(jié)核治療，1例因其他疾病去世。

3 討論

咽喉部結(jié)核系指咽喉部結(jié)核菌感染，約75%～85%繼發(fā)于肺結(jié)核，多數(shù)經(jīng)呼吸道直接感染，少數(shù)經(jīng)血液循環(huán)引起粟粒性結(jié)核，并可經(jīng)淋巴管擴(kuò)散，晚期肺結(jié)核病人100%有咽喉部損害[1]。咽喉結(jié)核的主要癥狀為咽喉疼痛、異物感和聲嘶，開始較輕，以后逐漸加重，晚期可完全失音，軟骨膜受侵犯時喉痛尤劇，可放射至耳部，咽喉部會有潰瘍、瘢痕及彌漫性充血、水腫等，而現(xiàn)在的咽喉結(jié)核已很少出現(xiàn)典型的疼痛癥狀。Porras等報告認(rèn)為：占優(yōu)勢的癥狀是發(fā)聲困難（90%），有或伴吞咽痛者占45%。本組病例中有8例出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽困難者2例，但所有12例患者均有咽喉不適，異物感或疼痛感覺。有2例有咽喉疼痛，但無聲嘶癥狀。其中有4例伴有全身中毒癥狀（33.3%），均為活動性肺結(jié)核患者，提示咽喉結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)以局部表現(xiàn)為主，而全身中毒癥狀與原發(fā)病灶相關(guān)聯(lián)[2]。本組咽喉結(jié)核病例中，病變形態(tài)多樣，有的呈非特異性息肉樣單發(fā)病變；有的呈增生性病變，呈腫瘤樣改變；有的形成潰瘍或者水腫。所以臨床檢查時極易誤診，發(fā)現(xiàn)病變時應(yīng)及時做病理檢查。

過去由于農(nóng)村生活條件及生存環(huán)境較差，結(jié)核病的發(fā)病率農(nóng)村遠(yuǎn)高于城市，而現(xiàn)在由于社會的進(jìn)步，農(nóng)民生活質(zhì)量的提高，還有農(nóng)村合作醫(yī)療的推廣，使結(jié)核病在農(nóng)村的發(fā)病率有所下降。本組患者城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民人數(shù)相同，也說明了城鎮(zhèn)居民結(jié)核病的發(fā)病率的升高。本組病例中男性的人數(shù)是女性的2倍，說明結(jié)核病發(fā)病率男性高于女性，這可能與男性患者生活習(xí)慣及煙酒嗜好有關(guān)。當(dāng)今咽喉結(jié)核病有以下特征：①發(fā)病群體由青壯年轉(zhuǎn)為中老年，性別差異不明顯，原發(fā)性咽喉結(jié)核病例有增多趨勢[3]；②全身中毒癥狀不明顯，甚至缺如[4]；③局部癥狀以聲音嘶啞和吞咽疼痛多見；④咽喉部結(jié)核病變以增生性病變和黏膜蒼白水腫為主，范圍局限；⑤有時抗生素和激素治療有一定療效。

本組14例咽喉結(jié)核患者，有12例被誤診，誤診率達(dá)到85.7%，分析其高誤診率的原因：①臨床表現(xiàn)不典型，由于咽喉結(jié)核病變本身的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)的多樣化，特別是該病早期發(fā)病隱匿，容易與其他疾患混淆。它的病變類型多樣，包括增殖型或結(jié)核球、浸潤型、水腫型、糜爛型、瘢痕粘連、軟骨缺損、息肉形成等；侵犯部位包括杓狀軟骨、會厭軟骨、聲帶、室?guī)?、喉室，聲門下、杓間區(qū)、杓狀會厭襞等，且范圍局限[3]。因此，易被誤診為咽喉部細(xì)菌感染性疾病或者咽喉新生物。②臨床醫(yī)生的診斷思維局限：五官科醫(yī)生往往只注重?？茩z查，而忽視全身檢查和詢問病史。本組有6例患者在確診前沒有檢查胸片，導(dǎo)致漏診、誤診。有1例患者有結(jié)核病史，在初診時，醫(yī)生都沒有問出。因?yàn)檠屎斫Y(jié)核病在臨床上相對于常見病、多發(fā)病來說，發(fā)病率很低，很難碰到典型病例，所以絕大多數(shù)醫(yī)生往往忽略了此病的存在，而導(dǎo)致誤診。有部分患者多次在多家醫(yī)院經(jīng)抗炎治療效果不佳或癥狀加重，才引起重視，行攝片或活檢才確診。

預(yù)防誤診的措施：①提高診療水平，專科醫(yī)生一定要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，全面掌握?？萍膊『腿砑膊〉年P(guān)系；②提高對咽喉部特異性感染性疾病的認(rèn)識，不要以為這種疾病少見，就忽略了該病的存在；③對于急性會厭炎、急性咽喉炎、慢性頑固性喉炎等，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)或者加重及反復(fù)發(fā)作病例，除考慮咽喉部惡性腫瘤外，應(yīng)考慮到咽喉結(jié)核的可能；④咽喉結(jié)核可與惡性腫瘤同時存在；⑤診斷性治療也是一種診斷手段，對于輔助檢查或活檢不能確診的患者可用診斷性治療，短期使用抗結(jié)核藥物，密切觀察病變范圍和形式的改變，以盡早作出確診[5]。⑥對可疑病例，一定要做全身全面檢查，并注意痰液檢查，對活檢病例，一次檢查陰性，也不能排除陽性可能，必要時可反復(fù)活檢，防止誤診、漏診。

[1]鄭中立.耳鼻咽喉科診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：337.

[2]黃陽，張林，尹為民，等.咽喉結(jié)核22例分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，7（20）：619.

[3]吳學(xué)愚.喉科學(xué)[M].上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2000：205.

[4]陳繼川.咽喉結(jié)核32例報告[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38（2）：143-146.

[5]趙寧軍，孫雅靜，孫臻峰，等.喉結(jié)核診斷33例臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，3（23）：261-263.