武運喜 郭寧國 李海林 李志敏 劉振杰 王永岐

（1.中原油田第三社區(qū)第一醫(yī)院，河南濮陽457001；2.濮陽德康斷肢再植醫(yī)院，河南濮陽457001）

肱骨遠端骨折的治療比較困難，尤其是在老年人，骨礦物質(zhì)的丟失和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)的損毀使重建穩(wěn)定的關(guān)節(jié)更加困難。骨折常伴有血管、神經(jīng)損傷，處理不當(dāng)易發(fā)生Volkmann缺血性肌攣縮、關(guān)節(jié)功能障礙及肘部畸形等并發(fā)癥。如何合理的治療老年人肱骨遠端骨折，是否應(yīng)該采取切開復(fù)位內(nèi)固定的方法治療，至今仍然存在很大分歧。2004年10月～2009年10月，我們采用切開復(fù)位內(nèi)固定方法，對35例年齡在60～82歲的老年人患者進行了手術(shù)治療，現(xiàn)對其進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組女27例，男8例；年齡60～82歲，平均70.5歲。左側(cè)22例，右側(cè)13例。受傷原因：摔傷20例，交通創(chuàng)傷12例，其他原因致傷3例。骨折分型：伸直型31例，屈曲型4例；尺偏型23例，無偏轉(zhuǎn)7例，撓偏型5例。骨折根據(jù)Gartland分型標(biāo)準(zhǔn)[1]：Ⅱ型6例，Ⅲ型29例。閉合性骨折23例，開放性骨折12例。單純性肱骨遠端骨折16例，術(shù)前合并有：神經(jīng)損傷5例，血管損傷8例，前臂骨筋膜室綜合征3例，合并其他部位骨折3例；術(shù)前均給予X線拍片及其他相關(guān)輔助檢查，排除危及生命的潛在性創(chuàng)傷。傷后至手術(shù)時間6h～5d。

1.2 治療方法

本組35例均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。無合并癥者采用肘后正中切口，將肱三頭肌舌型瓣向遠端翻轉(zhuǎn)，暴露骨折端后復(fù)位，有髁間骨折先在肱骨兩髁間橫穿1根螺釘或骨栓，使之變成髁上骨折，然后再選擇合適的鋼板、克氏針、Y型鋼板等內(nèi)固定材料固定髁上部分，術(shù)中修平骨折斷端以防止骨折遠端過度尺偏或橈偏。單純的肱骨內(nèi)、外髁骨折采取相應(yīng)內(nèi)外髁側(cè)切口，一枚螺釘固定即可。合并有神經(jīng)、血管損傷者行肘前S形切口暴露肱動靜脈，直視下復(fù)位骨折斷端克氏針交叉固定后，再行血管、神經(jīng)的探查修復(fù)，給以分離前移、解除壓迫、緩解痙攣、顯微外科吻合等處理。3例合并有骨筋膜室綜合征的肱骨遠端骨折，先行前臂掌側(cè)筋膜室切開減壓、骨折部位切開復(fù)位內(nèi)固定，再行肱動、靜脈探查。減壓切口于術(shù)后7～10d后二期縫合處理。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°用石膏托固定，傷口負壓引流36～48h，抗生素預(yù)防感染3～7d，術(shù)后第2天即開始功能活動練習(xí)握拳，觀察患肢末梢循環(huán)及前臂腫脹情況，根據(jù)患肢腫脹緩解情況，及時更換石膏托；一般情況下術(shù)后14d拆線，拆線后即可換成三角巾懸吊固定患肢，輔用活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)的中藥熏洗患肘。傷情嚴(yán)重的患者，石膏托外固定也不應(yīng)超過4周，拆除外固定后及時進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。出院后囑患者定期復(fù)查并指導(dǎo)其功能康復(fù)訓(xùn)練，視骨折愈合情況決定內(nèi)固定物的取出時間。

2 結(jié)果

本組35例均隨訪，隨訪時間1～5年，平均3.5年。術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，3例骨筋膜室綜合征減張切口二期縫合后愈合。骨折骨性愈合時間為6～8周。功能評定采用Mayo肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[2]：優(yōu)13例，良11例，可8例，差3例。11例療效為可和差的患者，肱骨髁間骨折關(guān)節(jié)面受累面積較為嚴(yán)重，且術(shù)后肘關(guān)節(jié)制動時間超過了14d。而比較滿意的24例術(shù)后肘部制動時間均不超過14d；肘關(guān)節(jié)活動范圍：正常肘關(guān)節(jié)屈伸平均100°（55°～135°），前臂旋轉(zhuǎn)110°（60°～180°），大多數(shù)患者肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能無明顯受限，5例患者伸肘平均受限約20°，6例屈肘受限20°，3例合并骨筋膜室綜合癥者愈后前臂旋轉(zhuǎn)受限約30°，沒有患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)強直；5例合并神經(jīng)損傷患者，4例于術(shù)后3～6個月內(nèi)手指感覺及運動功能恢復(fù)，1例出現(xiàn)持續(xù)性尺神經(jīng)感覺異常癥狀；8例合并血管損傷者術(shù)后指端末梢循環(huán)情況獲明顯改善。6例患者術(shù)后出現(xiàn)了遠端內(nèi)固定螺釘松動，均發(fā)生在外側(cè)柱上。

3 討論

肱骨遠端骨折多為摔傷所致，骨折移位較大時可導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷，發(fā)生嚴(yán)重組織腫脹甚至骨筋膜室綜合征[3]。此類型骨折若發(fā)生在兒童期，易干擾骨骺生長，發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。老年人隨著年齡的增長及骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)，發(fā)生肱骨遠端骨折的風(fēng)險也在增高。過去采用保守治療，常導(dǎo)致患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不夠滿意，主要原因可歸咎為肘關(guān)節(jié)過長時間的制動和骨折所累及關(guān)節(jié)面的復(fù)位不良，導(dǎo)致發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬。

肱骨遠端骨折的治療至今仍是肘關(guān)節(jié)外科中最具有挑戰(zhàn)性的治療之一。近年來切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定已經(jīng)成為成人肱骨遠端骨折的主要治療方法，普遍認為年齡偏大已不是手術(shù)治療的絕對禁忌證?；仡櫺苑治?5例老年人肱骨遠端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療結(jié)果表明：大部分患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良，即使是完全累及關(guān)節(jié)面的骨折，只要復(fù)位正確固定牢靠，早期輔以中藥熏洗及功能恢復(fù)訓(xùn)練，同樣可以取得滿意的治療效果。對于GartlandⅢ型肱骨遠端骨折，其移位必須從3個平面糾正，才能獲得良好復(fù)位[4]；固定應(yīng)牢固，采用雙側(cè)克氏針交叉雙柱固定與一側(cè)進針相比，有利于提高固定的穩(wěn)定性[5]；在內(nèi)固定方式中，認為鋼板螺釘做內(nèi)固定最佳，可使骨折塊間得到牢固的固定[6]。術(shù)后石膏托外固定肘關(guān)節(jié)制動時間應(yīng)不超過14d，制動時間超過14d常常會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動功能受限。骨膜筋室綜合征是肱骨遠端骨折嚴(yán)重并發(fā)癥，軟組織創(chuàng)傷過重、合并肱動、靜脈損傷、外固定過緊、多次手法復(fù)位均可導(dǎo)致其發(fā)生。局部劇烈進行性疼痛是該并發(fā)癥最早或唯一主訴，對此應(yīng)給予足夠認識，患者一旦發(fā)生進行性加重疼痛、腫脹和被動牽拉痛不緩解，易早期切開減壓。由于老年人患者骨質(zhì)疏松肱骨遠端骨量丟失，該區(qū)域的內(nèi)固定物把持力降低，術(shù)后并發(fā)癥常為遠端螺釘松動或是內(nèi)固定物失效，其發(fā)生率遠高于年輕患者。

盡管老年人肱骨遠端骨折手術(shù)后的并發(fā)癥相比成人發(fā)生率較高，但年齡偏大已不是切開復(fù)位內(nèi)固定的絕對禁忌癥，大部分患者仍可獲得比較滿意的功能恢復(fù)。骨折部位關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定以及早期的功能恢復(fù)訓(xùn)練，是獲得肘關(guān)節(jié)良好功能恢復(fù)的關(guān)鍵。由于老年人對肘關(guān)節(jié)制動的耐受力較差，因此，早期功能鍛煉和恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能是治療的主要目的。但在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)毀損及骨質(zhì)疏松的情況下，也可考慮一期全肘關(guān)節(jié)置換，相關(guān)的文獻報道表明其臨床療效良好?？偨Y(jié)療效證明，切開復(fù)位內(nèi)固定可以使大部分老年肱骨遠端骨折患者獲得滿意的效果，可以作為主要的治療方法。

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