楊葆華

（聞喜縣人民醫(yī)院，山西聞喜043800）

慢性硬膜下血腫是好發(fā)于中老年人的一種疾病，約占全部顱內(nèi)血腫的10%。我院2005年10月～2009年10月行鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫48例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男38例，女10例。年齡41～89歲，平均64.2歲。有明確外傷史者41例，頭痛，頭暈者36例，肢體不同程度偏癱13例，智能障礙或精神異常者6例，昏迷伴單側(cè)瞳孔散大2例，癲癇發(fā)作2例。

1.2 影像學(xué)檢查

全部病例均經(jīng)CT檢查確定，左側(cè)30例，右側(cè)12例，雙側(cè)6例；血腫位于額部3例，額顳部9例，額顳頂部28例，額顳頂枕部8例。血腫量58～160mL。低密度41例，其余為混雜密度。腦中線結(jié)構(gòu)移位小于10mm，36例；10～20mm，12例。

1.3 手術(shù)方法

48例全部采用鉆孔引流法治療：根據(jù)頭顱CT定位，選擇血腫最大平面中點(diǎn)略向后作為穿刺點(diǎn)，麻醉采用局麻＋強(qiáng)化或全麻，消毒后鋪無菌單，調(diào)整體位使鉆顱點(diǎn)位于頭部最高點(diǎn)，然后做3～4cm頭皮切口，切開皮膚、皮下帽狀腱膜及骨膜。骨膜剝離器剝離骨膜，乳突牽開器牽開頭皮，行顱骨鉆孔、止血，燒灼硬膜后“＋”切開硬腦膜及血腫外膜約0.5cm，見暗紅色陳舊血流出后，快速將末端剪有2～3個(gè)側(cè)孔的硅膠引流管順顱骨置入血腫腔內(nèi)，然后用生理鹽水從引流管內(nèi)緩慢沖洗血腫腔，直到?jīng)_洗液較清亮后調(diào)整引流管頭端位于額葉方向，切開的硬膜游離緣懸吊，骨孔置明膠海綿，縫合切口，引流管外接無菌引流袋。術(shù)后取頭低足高位，頭臥向患側(cè)，囑患者多飲水，日補(bǔ)給生理鹽水1500mL，以利腦組織膨脹。術(shù)后2～3d復(fù)查頭顱CT，對(duì)于引流不充分和仍有混雜密度凝血塊時(shí)，可從連接管處向血腫腔內(nèi)注入3萬～5萬單位尿激酶，夾閉3h開放，每日1～2次，直到無血性液體流出，復(fù)查頭顱CT血腫清除后拔管。

2 結(jié)果

患者術(shù)后病情均明顯改善，留置引流管3～6d，平均5d。復(fù)查頭顱CT，其中血腫全部清除42例，硬膜下殘留低密度少量積液者6例，其中2例發(fā)生了腦脊液引流癥狀，表現(xiàn)為術(shù)后引流量300～500mL，引流液越來越清亮，抬高引流管，引流液逐漸減少后拔除引流管，痊愈。全部病例未發(fā)生氣顱、再出血、感染、癲癇等并發(fā)癥，門診隨訪3～6個(gè)月未見血腫復(fù)發(fā)病例。

3 討論

慢性硬膜下血腫多發(fā)生于老年患者，原因?yàn)椋孩倮夏耆松硇阅X萎縮，顱腔容積相對(duì)擴(kuò)大，使蛛網(wǎng)膜下腔空間增大、增寬。②腦在顱腔內(nèi)活動(dòng)度增大，橋靜脈自顱骨內(nèi)板到腦表面的距離增大，血管被拉直變細(xì)。③老年人常有動(dòng)脈硬化，血管彈性降低，脆性增加。所以輕微外傷即可造成腦擺動(dòng)，使橋靜脈撕裂而緩慢出血。④外傷性硬膜下積液由于局部凝血障礙可導(dǎo)致包膜出血而轉(zhuǎn)化成慢性硬膜下血腫。治療上：對(duì)于無臨床癥狀和體征，CT或MR掃描顯示硬膜下血腫厚度＜10mm，中線移位＜10mm患者可采取臨床觀察，治療方法：取患側(cè)臥位，用常規(guī)藥物減輕頭痛、嘔吐等癥狀，可用活血化瘀藥物或高壓氧治療。對(duì)于臨床出現(xiàn)顱高壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓體征。CT或MR掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度＞10mm，單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位＞10mm，均應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)中應(yīng)注意：①切開硬膜后盡快放置引流管，否則陳舊血液流出后腦組織膨脹致放管時(shí)易損傷腦組織而出現(xiàn)再出血、癲癇等癥狀；②向原血腫腔內(nèi)注入生理鹽水，將空氣排盡后立即接無菌引流管，以防造成氣顱；③引流管深度不可超過血腫腔邊緣距離，沖洗時(shí)宜低壓緩慢沖洗，否則會(huì)損傷蛛網(wǎng)膜造成腦脊液引流可能。術(shù)后常規(guī)給予頭孢三代抗生素和抗癲癇藥物，可避免顱內(nèi)感染和癲癇。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)操作簡(jiǎn)單、引流充分、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，只要術(shù)者重視術(shù)中及術(shù)后細(xì)節(jié)的處理，一般不會(huì)出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜下再出血、腦脊液引流、顱內(nèi)感染、癲癇、血腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的理想治療方案。

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