趙家益

（云南省梁河縣人民醫(yī)院外科，云南梁河679200）

外傷性遲發(fā)性血胸系指胸部外傷48h后發(fā)現(xiàn)的胸腔積血。因該病發(fā)作遲、癥狀出現(xiàn)晚，如臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，容易被忽視，導(dǎo)致治療不及時(shí)或延誤。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為12.5%～16.7%[1]。我院自1990年1月～2008年11月收治外傷性遲發(fā)性血胸21例，占同期胸外傷的8.1%（21/259），報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男18例，女3例，年齡16～78歲，大于60歲者6例，平均34.2歲。閉合性損傷19例（車禍傷15例、墜落傷2例、打傷1例、摔傷1例），占90.5%，均有肋骨骨折，其中16例為多發(fā)性肋骨骨折，同時(shí)有肺挫傷4例，創(chuàng)傷性窒息2例，氣胸13例，胸壁血腫4例。開放性損傷2例（銳器傷），肝破裂1例，小腸損傷1例。小量血胸3例，中量血胸7例，大量血胸11例。受傷至入院時(shí)間35min～4d，平均28.3h。入院時(shí)X線檢查均未見異?；驑O少量積血（僅肋膈角變鈍），發(fā)現(xiàn)血胸均在2d后。患者出現(xiàn)遲發(fā)性血胸后均出現(xiàn)不同程度胸痛、氣促、呼吸困難，體查發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸音減弱、叩診濁音及貧血體征，癥狀出現(xiàn)后均在3h內(nèi)復(fù)查胸片確診為血胸。復(fù)查的第一張胸片在入院后2～7d，平均3.2d。受傷至確診時(shí)間2～7d，平均5.1d。本組21例均經(jīng)胸部X線攝片及胸膜腔穿刺檢查證實(shí)肋骨骨折及血胸的存在，胸腔出血量最多達(dá)1900mL。

1.2 治療方法

單純胸膜腔穿刺抽血2例，胸穿1例3次，1例5次。閉式引流19例，其中有5例重復(fù)兩次引流胸腔引流管放置3～12d，平均6.4d。開胸探查1例，為閉式胸膜腔引流后，引流量每小時(shí)超過200mL，持續(xù)3h，術(shù)中清除血塊，迅速尋找出血處，為肋間動(dòng)脈出血，用血管鉗鉗夾，貫穿縫合結(jié)扎止血。

2 結(jié)果

本組21例均痊愈，無死亡病例。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)理

遲發(fā)性血胸，盡管臨床并非少見，但往往重視不夠，造成延誤診治，加重了病人的痛苦，給臨床治療帶來困難，甚至危及生命。遲發(fā)性血胸的概念和診斷目前無統(tǒng)一意見，根據(jù)Simon的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指患者入院時(shí)正常立位胸片及另一張入院后隔一段時(shí)間的正常立位胸片，客觀的說明傷后一段時(shí)間內(nèi)無血胸。但一般認(rèn)為胸部創(chuàng)傷后X線檢查未見胸內(nèi)明顯出血征象，傷后48h才發(fā)現(xiàn)血胸者稱為遲發(fā)性血胸[2]。閉合傷中遠(yuǎn)比開放傷多見（本組19∶2）。本組老年胸外傷患者發(fā)生本病的機(jī)會(huì)為17.6%（6/34），明顯高于非老年人的7.6%（17/225），二者相比有顯著差異（P＜0.05），提示老年人胸外傷應(yīng)注意本病的發(fā)生。老年人發(fā)病率高的原因可能與多發(fā)性肋骨骨折多見及血管脆性增加后裂傷不易修復(fù)有關(guān)。

胸外傷后造成遲發(fā)性血胸的主要原因是：①胸廓骨折，胸壁或肺表面損傷緩慢出血停止后，當(dāng)胸廓運(yùn)動(dòng)幅度加大，如咳嗽、深呼吸、打噴嚏時(shí)都可以引起血栓或血凝塊脫落以及壁層胸膜與表面所形成的粘連撕裂而造成再次出血。本組患者中11例有劇烈咳嗽或明顯活動(dòng)史；②肋骨骨折，在傷后恢復(fù)期，活動(dòng)增加，移位的骨折斷端對(duì)胸壁血管、肺組織再度損傷導(dǎo)致出血；③傷后臟壁層胸膜下或肺組織淺表血腫，因胸部活動(dòng)導(dǎo)致血腫破裂；④開放性骨折引起的胸腔內(nèi)感染，異物殘留；⑤肋骨骨折刺傷主動(dòng)脈及其主要分支并形成假性動(dòng)脈瘤突然破裂、心肌嚴(yán)重挫傷或形成室壁瘤延遲破裂而引起。由銳性傷所致者則可能與傷者全身情況糾正后，血壓回升穩(wěn)定，機(jī)體動(dòng)度增大，攣縮的創(chuàng)面血管舒張，血凝塊脫落有關(guān)，在此過程中，胸部的劇烈活動(dòng)，則可能是造成骨折移位加重、血凝塊脫落、血腫破潰的原因。本組有19例肋骨骨折，其中多根肋骨骨折16例，合并13例氣胸，并以3～4根肋骨骨折伴連枷胸患者出現(xiàn)遲發(fā)性血胸的發(fā)生率最高。

3.2 診斷

根據(jù)病史、體征和X線、CT檢查，本病診斷并不難，關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)。為進(jìn)一步確診，可借助超聲波行胸腔探測(cè)，其結(jié)果與臨床符合率達(dá)96.3%[3]。為使本病能得到及時(shí)診斷，須注意以下情況：①胸部創(chuàng)傷后2d出現(xiàn)胸痛加重、胸悶、氣促、面色蒼白及心率加快、低氧血癥等前驅(qū)癥狀；②外傷后咯血是肺損傷的重要癥狀，要提高警惕；③檢查發(fā)現(xiàn)原肺部叩診清音變?yōu)閺V泛性濁音或?qū)嵰?，?fù)查胸片示胸腔積液明顯增加；④胸腔診斷性穿刺抽出不凝血[4]；⑤年齡大于60歲的胸部外傷患者。但在下述情況下則易延誤診治：起病隱匿無明顯胸悶、氣短、呼吸困難癥狀；無胸廓骨折和胸壁挫傷；一側(cè)胸外傷忽視對(duì)側(cè)胸部檢查；較重的合并傷如顱腦損傷、腹腔內(nèi)臟器損傷常有昏迷、休克表現(xiàn)、檢查不合作者。因此，對(duì)胸部損傷的患者，無論是閉合性或開放性，不管胸部X線檢查結(jié)果如何，頭腦中都一定要有遲發(fā)性血胸這個(gè)概念，至少應(yīng)在2周內(nèi)定期進(jìn)行X線復(fù)查。若傷后癥狀好轉(zhuǎn)，一旦再次出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣急等癥狀，應(yīng)考慮遲發(fā)性血胸的可能。

3.3 治療問題

閉合性胸外傷后遲發(fā)性血胸的治療方法主要是胸膜腔閉式引流或穿刺，盡早清除胸腔積血，恢復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓，使肺復(fù)張，保持引流管通暢，預(yù)防感染。對(duì)胸腔積液為中量以上者應(yīng)盡早行胸腔閉式引流術(shù)，早期施行閉式胸膜腔引流術(shù)有助于觀察有無進(jìn)行性出血，并引流出積血，避免血腫機(jī)化、導(dǎo)致粘連，胸膜增厚，影響肺的舒張、繼發(fā)感染、膿胸等。要注重首次有效，方法準(zhǔn)確，引流位置一般以腋中線7～9肋間為好，引流管用內(nèi)徑大于1.0cm的粗管，插入胸腔一般3～4cm即可，體位應(yīng)堅(jiān)持半臥位，使引流徹底，且置管時(shí)間應(yīng)不少于1周[5]。如果短時(shí)間內(nèi)大量胸腔積血伴循環(huán)不穩(wěn)，說明出血量大，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。本組19例患者行胸腔閉式引流術(shù)，其中1例患者出現(xiàn)進(jìn)行性血胸，并及早采取剖胸探查止血，術(shù)后均治愈。術(shù)后鼓勵(lì)和協(xié)助患者作有效的咳嗽、咳痰以促進(jìn)壓縮肺的膨脹，消滅胸內(nèi)殘腔，排出肺內(nèi)分泌物，促進(jìn)余肺充分膨脹，以防感染。近年來有報(bào)道開展使用胸腔鏡治療遲發(fā)性血胸也同樣達(dá)到止血效果[6，8]。胸膜腔穿刺治療對(duì)無進(jìn)行性出血的病例，也是一種有效的治療手段，操作簡(jiǎn)便、安全，損傷小、疼痛輕、不影響活動(dòng)，尤其適合于基層醫(yī)院。診治較晚，血胸已包裹或分隔呈多腔者，無法閉式引流，可在B超定位、定點(diǎn)指導(dǎo)下進(jìn)行胸腔穿刺。本組中有1例僅行胸腔穿刺抽液，是因?yàn)榭紤]患者遲發(fā)性血胸出血量不多，且患者一般情況較好，經(jīng)抽液及使用止血藥等治療后出血停止治愈。

綜上所述，胸外傷后特別是鈍性胸外傷多根肋骨骨折伴移位的患者，應(yīng)引起重視，要考慮遲發(fā)性血胸的可能，傷后及時(shí)胸廓固定，祛痰止咳，避免劇烈咳嗽，臥床休息，減少活動(dòng)，特別是胸部劇烈活動(dòng)，以防繼發(fā)性損傷。

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