朱 明 岑東霞 李建新

（1. 北京崇文光明醫(yī)院兒科，北京 100061；2.北京垂楊柳醫(yī)院兒科，北京 100020）

腸套疊在臨床較多見，但無痛型腸套疊少有報(bào)道，且易造成誤診而延誤治療，現(xiàn)報(bào)道1例。

1 臨床資料

患兒，女，11個(gè)月。因腹瀉伴嘔吐9h就診。患兒于就診前9h無誘因腹瀉5～6次，為黃色稀便，量不多，4h后腹瀉停止，出現(xiàn)嘔吐，共4次，始為胃內(nèi)容物，末次為黃綠色膽汁，嘔吐成非噴射狀，并伴精神萎靡，嗜睡，6h無尿，無哭鬧及發(fā)熱。體檢：體溫37.3℃，呼吸尚平穩(wěn)，精神萎靡，嗜睡，面色蒼黃，黏膜無蒼白，雙眼窩輕度凹陷，唇黏膜干燥，心肺無陽性體征，未檢查腹部，皮膚彈性尚好，皮膚無發(fā)花，四肢活動(dòng)自如，肢端溫暖，肛周輕度糜爛。血常規(guī)檢查，WBC：14.6×109/L，N：0.73，Hb：110g/L，以“急性腸炎”予以留院觀察。在留院觀察中患兒反應(yīng)弱，輸液扎針亦不哭，再次追問病史，并檢查腹部，腹軟，全腹無壓痛，右下腹空虛，于左中上腹可觸及一臘腸樣包塊，約7.0cm×3.5cm，質(zhì)中軟、光滑、邊界清晰，可活動(dòng)，無觸痛，腸鳴音弱，未聞氣過水聲，急予肛管取便，外觀為暗紅色血水。便常規(guī)：紅細(xì)胞50個(gè)/HP，白細(xì)胞4個(gè)/HP。腹透：左下腹積氣伴液平。診斷低位梗阻腸套疊轉(zhuǎn)外科予以空氣灌腸，手法復(fù)位，不成功，隨手術(shù)證實(shí)為回結(jié)型腸套疊。

2 討論

腸套疊系一部分腸管套入相鄰的腸管之中，在我國發(fā)病率較高，多發(fā)生在2歲以內(nèi)的嬰幼兒，尤以4～10個(gè)月的嬰兒發(fā)病率最高，是嬰幼兒時(shí)期最常見的急腹癥之一，占嬰兒腸梗阻的首位，如不及時(shí)診治可危及患兒生命。通常腹痛、嘔吐、血便、腹部腫塊是本病的“四大癥狀”。由于小兒不會(huì)主訴，腹痛時(shí)典型表現(xiàn)為突然陣發(fā)性哭鬧，據(jù)報(bào)道本癥狀占腸套疊患兒的95.2%，而個(gè)別較小的患兒開始即以面色蒼白伴有精神萎靡，嗜睡為主，隨后即進(jìn)入休克狀態(tài)，而哭鬧腹痛等癥狀不明顯，可稱為無痛性腸套疊[1]。本例患兒即為無痛型。由于患兒就診時(shí)已9h尚無血便排出，且無哭鬧，故未引起足夠重視。

血便為本病的另一主要特征，一般在發(fā)病后8～12h排出黏液血便，最常見為果醬樣便，有時(shí)為深紅色血水，有些病例血與便黏液混雜，頗似菌痢的膿血便，部分嬰兒在就診時(shí)尚無便血，只在直腸指檢時(shí)指套上染有血跡。通常自行排出血便者占30%，直腸指檢帶血便者占60%。如果患兒就診時(shí)尚未排血便，但曾經(jīng)有過哭鬧、嘔吐伴面色蒼白，一定要仔細(xì)詢問病史、查體，對(duì)不合作的患兒可用鎮(zhèn)靜劑待其安靜后查體，及早發(fā)現(xiàn)腹部包塊；病程已8～12h未排便者應(yīng)做肛門指檢，及早發(fā)現(xiàn)血便。疑似病例早期應(yīng)及時(shí)做診斷性空氣灌腸，腹部B超也可用于早期診斷，可發(fā)現(xiàn)腹部有同心圓樣改變[2]。

由于腸套疊患兒的預(yù)后取決于腸套疊復(fù)位前的持續(xù)時(shí)間，所以早期診斷早期治療是降低腸套疊病死率的關(guān)鍵，故提醒臨床醫(yī)生對(duì)于不典型病例一定要仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真體檢，必要時(shí)結(jié)合直腸指檢、腹透、B超等檢查，使患兒得到早診斷早治療，提高治愈率。

[1] 胡亞美，江載芳. 諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M]. 第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1336-1337.

[2] 劉雁，吳莉. 無痛型腸套疊并腸穿孔誤診1例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2007，7（6）：1273.