季桂杰

（吉林省遼源市礦業(yè)集團職工總醫(yī)院ICU科，吉林遼源 136200）

1 病歷資料

患者，女，37歲，孕5產(chǎn)1。因停經(jīng)33+5周，下腹不規(guī)律性墜痛3h于2004年7月2日8時入院。該患者平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：2003.11.18，EDC：2004.7.25，停經(jīng)40d出現(xiàn)惡心、嘔吐、擇食，持續(xù)一個月余，自然緩解。停經(jīng)4月余自覺胎動，活躍。于2004年3月底行超聲檢查提示“三胎妊娠”，4月20日14時因停經(jīng)22+3周，自覺下腹部不規(guī)律墜痛6h，陰道無流血入院。臨床診斷為：孕5產(chǎn)1；多胎妊娠；先兆流產(chǎn)；妊娠合并貧血。給予抑制宮縮、保胎及對癥治療。2d后好轉(zhuǎn)出院。2004年6月28日19時因停經(jīng)33+1周，下腹規(guī)律性墜痛3h第二次入院。臨床診斷：先兆早產(chǎn)；妊娠合并貧血；妊娠合并子宮肌瘤，給予解痙保胎治療，2d后腹墜痛消失，好轉(zhuǎn)出院。

既往流產(chǎn)三胎，足月分娩1胎。

入院查體：血壓110/70mmHg，輕度貧血貌，腹部隆起，子宮增大，宮高臍上兩指，胎心良好分別為140次/min，146次/min，150次/min。肛診：宮口未開。血常規(guī)示；血紅蛋白93g/L。臨床診斷為：孕5產(chǎn)1；多胎妊娠；先兆流產(chǎn)；妊娠合并貧血。給予抑制宮縮、保胎，及對癥治療。2 d后好轉(zhuǎn)出院。

2004年6月28日19時因停經(jīng)33+1周，下腹規(guī)律性墜痛3h第二次入院。入院查體：血壓90/60mmHg，輕度貧血貌，腹部隆起，宮高46cm，腹圍107cm，腹部觸診有規(guī)律宮縮(5～10)s/(4～5)min，可觸及3個胎頭，兩個位于臍下，一個位于右肋下，第一個胎頭已入盆。肛診：宮口開大1.0cm，胎膜未破，S-2。血常規(guī)示：血紅蛋白93g/L。B超示：增大的子宮內(nèi)見3個胎頭、胎體，胎心回聲，兩個胎頭位于下方，一個位于上方，雙頂徑平均7.5cm，羊水暗區(qū)4.0cm。前壁胎盤，子宮前壁可見肌瘤結(jié)節(jié)。臨床診斷：先兆早產(chǎn)；妊娠合并貧血；妊娠合并子宮肌瘤。給予解痙保胎治療，2d后腹墜痛消失，自動出院。

2004年7月2日8時因停經(jīng)33+5周下腹不規(guī)律性墜痛3h第三次入院。入院查體：血壓120/80mmHg輕度貧血貌，宮高46cm，腹圍107cm。于臍上3.0cm偏左可觸及近手拳大小的一肌瘤結(jié)節(jié)，突出皮膚表面，質(zhì)硬。肛診：宮口開大3.0 c m，胎膜未破，胎泡形成，S-2；血常規(guī)示：血紅蛋白90g/L。臨床診斷：多胎妊娠，早產(chǎn)；妊娠合并子宮肌瘤；妊娠合并貧血。孕婦及家屬強烈要求剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠，同時切除子宮肌瘤保留子宮。

2 結(jié)果

于2004年7月2日11時在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)中見：子宮下段形成良好，切開子宮全肌層3.0cm，刺破胎膜，吸出清亮羊水約400mL，以左枕前位娩出一近成熟女嬰，Apgar評分9分，斷臍后交臺下處理。第二次刺破另一羊膜囊、吸出清亮羊水約350mL，以左骶前位娩出一近成熟女嬰Apgar評分8分，斷臍交臺下處理。第三次刺破羊膜，吸出清亮羊水350mL，以右骶前位娩出一近成熟女嬰，Apgar評分8分，斷臍交臺下處理。子宮壁肌注縮宮素20U，完整取出一個大胎盤組織，子宮收縮良好，按解剖層次逐層縫合子宮。查：雙側(cè)附件正常，于子宮前壁偏左可見一約6cm×5cm×3cm大小肌瘤結(jié)節(jié)，在此肌瘤下方約2cm處可見約1cm×1cm×1cm大小肌瘤結(jié)節(jié)2個，即行子宮肌瘤剔除術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者安返病房。早產(chǎn)兒外觀發(fā)育正常，體重分別為：2000g，1900g，1600g，胎盤約55mm×48mm×35mm大小，無鈣化斑。術(shù)后產(chǎn)婦子宮收縮良好，腹部切口愈合良好，按期拆線。早產(chǎn)兒在家人的精心照料下生命體征平穩(wěn)，吸吮有力，各種反射正常，皮膚紅潤，四肢活動自如。術(shù)后病理回報：多發(fā)性子宮平滑肌瘤半紅色變性。

3 討論

一次妊娠同時有2個以上胎兒時稱之為多胎妊娠。其發(fā)生率在不同國家、地區(qū)、人種之間有一定差異，我國統(tǒng)計雙胎與單胎之比為1∶（66～104），另外雙胎妊娠有家族史，胎次多、年齡大者發(fā)生的幾率高，近年來由于醫(yī)源性原因，應(yīng)用氯米酚與尿促激素（HMG）誘發(fā)排卵，雙胎與多胎妊娠可達(dá)20%～40%。另有學(xué)者報道在停止使用避孕藥后1個月妊娠時，雙胎比例增高，是由于次月分泌FSH增高之故。雙胎妊娠時，早產(chǎn)發(fā)生率與圍生兒死亡率增高，孕婦并發(fā)癥增高，屬于高危妊娠范疇，應(yīng)加倍重視[1]。

子宮肌瘤為女性生殖器官最常見的良性腫瘤，是由于子宮平滑肌細(xì)胞增生而形成，故稱為子宮平滑肌瘤，多發(fā)生于30～50歲的婦女，以40～50歲最為多見。據(jù)報道，35歲以上的婦女約20%存在子宮肌瘤。子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～5%。妊娠合并肌瘤對妊娠、分娩均有影響。妊娠對肌瘤亦有影響。

3.1 子宮肌瘤對妊娠的影響[2]

3.1.1 妊娠期 子宮黏膜下肌瘤可影響受精卵著床導(dǎo)致早期流產(chǎn)。較大的肌壁間肌瘤合并妊娠時，因機械性阻礙可造成宮腔畸形導(dǎo)致流產(chǎn)。由于妊娠期肌瘤生長迅速易發(fā)生紅色變性，漿膜下肌瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，發(fā)生壞死、感染，也可以導(dǎo)致胎位異常，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低置或前置胎盤。

3.1.2 分娩期 阻塞產(chǎn)道，造成難產(chǎn)；影響子宮收縮，造成子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血。

3.1.3 產(chǎn)褥期 由于子宮的迅速縮小，也可能使肌瘤發(fā)生紅色變性及產(chǎn)后子宮收縮不良、產(chǎn)褥期出血。

3.2 肌瘤合并妊娠的處理原則[3]

（1）妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不應(yīng)急于干預(yù)，但應(yīng)該預(yù)防產(chǎn)后出血；（2）肌瘤過大阻礙胎兒下降者或發(fā)生胎位異常、產(chǎn)力異常者應(yīng)該行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩；（3）妊娠期及產(chǎn)褥期肌瘤發(fā)生紅色變性時，多采用保守治療不做手術(shù)；（4）漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)經(jīng)確診后應(yīng)及時手術(shù)治療；（5）剖宮產(chǎn)手術(shù)時是否同時切除子宮肌瘤及子宮，應(yīng)根據(jù)肌瘤的大小、數(shù)目、部位和患者的情況決定；（6）子宮肌瘤剔除術(shù)主要危險是出血，日后妊娠應(yīng)警惕子宮破裂及胎盤植入。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會. 臨床技術(shù)操作規(guī)范-婦產(chǎn)科分冊[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：212-216.

[2] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：149-150，327.

[3] 蘇應(yīng)寬. 實用婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：644.