孔慶飛 班立芳 王勇鳴 于永敏

（河南省傳染病醫(yī)院，河南鄭州 450015）

常見(jiàn)的出血與血栓相關(guān)性篩檢試驗(yàn)項(xiàng)目有毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（C F T）、出血時(shí)間（B T ）、血小板計(jì)數(shù)（P L T）、血塊收縮實(shí)驗(yàn)（C R T）、凝血時(shí)間測(cè)定（C T）、血漿凝血酶原時(shí)間（P T）、活化部分凝血活酶時(shí)間（AP T T）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（DD）等。臨床上最常用到的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目是PT、APTT、TT、FIB這4項(xiàng)，它們已成為常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，作為出凝血功能異常的重要篩查試驗(yàn)，在出血性疾病的診斷、抗凝治療的監(jiān)測(cè)、術(shù)前檢查中具有重要作用。但血凝檢測(cè)的影響因素很多，現(xiàn)就實(shí)際工作中出凝血試驗(yàn)存在的問(wèn)題及質(zhì)量控制介紹如下。

1 受檢者的生理狀態(tài)

受檢者的許多因素如服藥、生理、環(huán)境、飲食等均會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果。阿司匹林等藥物能抑制血小板聚集；肝素能抑制凝血機(jī)能；尿激酶和鏈激酶等可促進(jìn)纖溶功能；某些內(nèi)酰胺類抗生素可降低凝血酶原水平，使PT、APTT延長(zhǎng)；劇烈運(yùn)動(dòng)或輸注腎上腺素時(shí)Ⅷ因子活性會(huì)快速上升；口服避孕藥會(huì)使血小板黏附、聚集功能及Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ等因子活性明顯升高；女性月經(jīng)期的纖溶活性明顯升高。高血脂人群可抑制纖溶活性，經(jīng)常酗酒可抑制血小板聚集性，使APTT、PT延長(zhǎng)，吸煙可升高血小板的聚集性。

2 標(biāo)本的質(zhì)量

2.1 采血技術(shù)

（1）受檢者情緒應(yīng)保持穩(wěn)定。情緒緊張及劇烈運(yùn)動(dòng)后會(huì)干擾血小板、凝血因子和纖溶酶原的檢測(cè)。（2）患者應(yīng)早晨空腹采血，否則進(jìn)餐后血液中的乳糜微粒等都會(huì)影響結(jié)果。（3）采血前不要拍打采血部位，如果標(biāo)本溶血或混入組織液，會(huì)激活凝血因子，P T、A P T T結(jié)果會(huì)降低。（4）止血帶不要扎得太緊，最好不超過(guò)5 m i n。如果止血帶過(guò)緊或束縛時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可影響抽血部位的血液濃縮和內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-P A，后者可使纖溶活動(dòng)加強(qiáng)。（5）采血速度不要過(guò)快，避免產(chǎn)生氣泡使纖維蛋白原和部分凝血因子變性，建議實(shí)驗(yàn)室使用定量真空采血管。（6）采血后應(yīng)立即將標(biāo)本輕輕顛倒混勻，不要用力震蕩，避免產(chǎn)生溶血。（7）采集多管血時(shí)，血凝試驗(yàn)的標(biāo)本應(yīng)取第1管[1]，采血管上應(yīng)注明患者的姓名，同化驗(yàn)單核對(duì)，避免張冠李戴。

2.2 標(biāo)本的保存與運(yùn)輸

分離血漿應(yīng)3000r/min離心15min，需要作APTT檢測(cè)時(shí)樣本離心的時(shí)間和速度應(yīng)大于10min和3000轉(zhuǎn)，目的是務(wù)必除去血小板。血漿標(biāo)本原則上應(yīng)及時(shí)檢測(cè)，最遲不超過(guò)2h。如需送檢，應(yīng)在室溫下運(yùn)送，過(guò)低的環(huán)境溫度會(huì)影響血小板活化因子的活性，使PT、APTT降低。不能及時(shí)檢測(cè)的樣本應(yīng)4℃冰箱保存不宜超過(guò)4h，-20℃下保存標(biāo)本可放置1～2周，否則會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性[2]。

2.3 抗凝劑的選擇

ICSH及ICTH推薦，標(biāo)本應(yīng)采集在含枸櫞酸鈉109mmol/L的真空管中。因?yàn)殍蹤此徕c對(duì)凝血Ⅴ因子有較好的保護(hù)作用，同時(shí)不受肝素影響，還適用于監(jiān)測(cè)接受肝素治療的患者?？鼓齽┡c血液的比例必須標(biāo)準(zhǔn)，為1∶9混合，抗凝劑過(guò)多是導(dǎo)致PT、APTT延長(zhǎng)的重要原因[3]。

3 試劑與儀器

3.1 試劑的選擇

一方面要根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康倪x擇對(duì)其敏感的試劑，另一方面要根據(jù)所用儀器的類型選擇試劑。如做APTT試驗(yàn)時(shí)所使用的激活劑不同，對(duì)血中抗凝物質(zhì)和因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等的靈敏度也不同，所以要根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)選擇活化劑不同的APTT試劑。為了方便結(jié)果比較、指導(dǎo)用藥和估計(jì)療效，常采用國(guó)際正?；戎担↖NR）報(bào)告方式。世界衛(wèi)生組織提出以人腦凝血活酶67/40為原始參考品，定ISI值理論上為1.0。ISI值接近1.0最好，實(shí)際實(shí)驗(yàn)中用選用ISI＜2.0s的組織凝血活酶為宜。

3.2 試劑的保存與使用

使用試劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。試劑復(fù)溶劑一般用重蒸餾水或醫(yī)用蒸餾水，蒸餾水應(yīng)無(wú)致熱源、無(wú)Ca2＋、pH值在6.0～7.0之間；稀釋倍數(shù)要準(zhǔn)確無(wú)誤，并在瓶壁上注明復(fù)溶和開(kāi)瓶的具體時(shí)間，復(fù)溶后的試劑不用時(shí)要及時(shí)儲(chǔ)存在2～8℃冰箱中；所有試劑均應(yīng)在有效期內(nèi)使用，發(fā)現(xiàn)過(guò)期時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，試劑使用過(guò)程中要盡量避免交叉污染。

3.3 儀器設(shè)備

保持血凝儀機(jī)械和光學(xué)部件清潔，確保儀器處于良好的運(yùn)行狀態(tài)。鋼性磁珠不能有磁性和油膩，應(yīng)使用儀器配套的珠子，如果珠子大小不同可導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。血凝杯必須清潔，無(wú)任何損壞，正確放置。血凝儀檢測(cè)室的溫度應(yīng)保持在37℃左右。由于凝血實(shí)驗(yàn)屬于酶促反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)的最適溫度為37℃，溫度過(guò)低或過(guò)高都會(huì)導(dǎo)致凝固時(shí)間的延長(zhǎng)或縮短。每臺(tái)血凝儀器上使用的凝血活酶試劑都應(yīng)有特定的國(guó)際敏感指數(shù)（ISI）值。重新標(biāo)定ISI值時(shí)要購(gòu)買標(biāo)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）的凍干標(biāo)準(zhǔn)血漿，然后在所用的儀器上再標(biāo)定凝血活酶試劑的ISI值，這樣計(jì)算出來(lái)的患者INR值才具有可比性和可信性。

4 實(shí)驗(yàn)操作

實(shí)驗(yàn)操作中試劑、技術(shù)、溫度、pH值的輕微改變都會(huì)引起結(jié)果差異。凝血試驗(yàn)是一系列酶反應(yīng)，有自己的最佳條件，因此要嚴(yán)格按照操作手冊(cè)的規(guī)定進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)前應(yīng)檢查標(biāo)本是否溶血、黃疸、渾濁和凝塊；檢查試劑是否有污染、出現(xiàn)沉淀等問(wèn)題，若有要及時(shí)更換新試劑。血漿和試劑必須經(jīng)37℃預(yù)溫，但不要超過(guò)10min，否則會(huì)使實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)間延長(zhǎng)。每次測(cè)定時(shí)均應(yīng)同時(shí)檢測(cè)正常對(duì)照血漿和質(zhì)控血漿，以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確可信。在實(shí)驗(yàn)時(shí)如果標(biāo)本中出現(xiàn)凝塊，必須重新采集樣本，重新測(cè)定[4]。

5 質(zhì)控品

質(zhì)控品對(duì)于檢驗(yàn)試劑質(zhì)量及檢測(cè)儀器的準(zhǔn)確性都很重要，所以每次實(shí)驗(yàn)時(shí)質(zhì)控血漿必須同時(shí)與標(biāo)本一同檢測(cè)。另外測(cè)定血漿30次，計(jì)算均值、標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)，來(lái)建立自己實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)控范圍。

綜上所述，血凝試驗(yàn)的結(jié)果受多方面因素的影響，只有充分注意凝血試驗(yàn)的每個(gè)環(huán)節(jié)、有效控制影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的各種因素，才能避免不利因素的影響、保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。

[1] 肖秀林，陳紅宇，王昌富，等. PT和APTT樣本采集順序和保存溫度的討論[J]. 上海醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，2001，16（2）：103-104.

[2] 烏立揚(yáng). 影響凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果的原因探討[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（11）：133.

[3] 叢玉隆，王淑娟. 今日臨床檢驗(yàn)學(xué)[M]. 北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1997：203-213.

[4] 劉穎燕，徐彩萍. 樣本采集對(duì)凝血檢驗(yàn)結(jié)果的影響[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2008，23（1）：202.