楊麗軍 潛麗俊 劉 晟

(麗水市中心醫(yī)院,浙江 麗水 323000)

過(guò)敏性紫癜(Anaphylactoid Purpura)是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的血管炎之一。以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道,約2/3患兒會(huì)出現(xiàn)消化道癥狀,有人稱之為過(guò)敏性紫癜腹型,臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周絞痛,可波及腹部任何部位,半數(shù)患兒出現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性,部分患者出現(xiàn)血便,甚至嘔血,可并發(fā)十二指腸球部潰瘍。本院2005年7月～2009年11月收治過(guò)敏性紫癜146例,累及消化道79例,將其內(nèi)鏡表現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 79例均符合1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],并出現(xiàn)消化道癥狀,其中男42例,女37例,男:女=1.135:1。年齡:3～7歲12例,7～10歲28例,10～14歲39例。臨床表現(xiàn):均有腹部不適、腹痛癥狀,其中腹痛以上腹部為主45例,大便潛血陽(yáng)性48例,嘔血3例。

1.2 胃鏡表現(xiàn) 79例均予胃鏡檢查,胃鏡下可見(jiàn)所有患者均有不同程度的胃、十二指腸黏膜充血、水腫,主要累及十二指腸降部、球部 61例(占77.2%),表現(xiàn)為十二指腸球部、降部多發(fā)性糜爛、潰瘍,其中明顯糜爛伴出血14例,潰瘍47例,潰瘍長(zhǎng)徑＜0.5cm 23例,0.5～1.0cm 17例,＞1.0cm 7例。胃竇部18例(占22.8%),表現(xiàn)為胃黏膜散在糜爛、點(diǎn)狀出血14例,片狀、環(huán)狀出血5例,潰瘍3例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 病理學(xué)改變?yōu)榉翘禺愋匝装Y,血管周?chē)装Y改變,血管壁水腫、壞死。所有患者作幽門(mén)螺桿菌(HP)檢測(cè),尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性3例,陰性76例。其中47例十二指腸球部、降部潰瘍患者尿素酶試驗(yàn)均陰性。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者均予去除致病因素,積極抗過(guò)敏,急性期短期給予地塞米松針0.25mg/(kg·d),靜脈滴注3～5天,加用西咪替丁針制酸,對(duì)于47例十二指腸球部、降部潰瘍患者除7例潰瘍面大、存在活動(dòng)性出血者靜脈滴注奧美拉唑針0.8mg/(kg·d),3天后改為相應(yīng)劑量口服制劑1周,其余均頓服奧美拉唑0.8mg/(kg·d),1周。治療后所有患者腹痛、腹部不適等消化道癥狀均緩解,復(fù)查大便潛血轉(zhuǎn)陰。7例潰瘍面大、出血量明顯患者治療后復(fù)查胃鏡示潰瘍面消失,見(jiàn)新生組織。

2 討 論

過(guò)敏性紫癜又稱亨-舒綜合征(henoch-Schonlein syndrome,henoch-Schonlein purpura,HSP)是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎。多發(fā)于2～8歲的兒童,男孩多于女孩;一年四季均可發(fā)病,以春秋二季居多[3]。本病病因尚未明確,可能因感染(目前鏈球菌感染報(bào)道增多)、食物、藥物、花粉、蟲(chóng)咬及預(yù)防接種等致敏,使具有敏感素質(zhì)的機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。其主要病理變化為廣泛的白細(xì)胞碎裂小血管炎,以毛細(xì)血管炎為主,亦可波及小靜脈和小動(dòng)脈。血管壁可有纖維素樣壞死,微血管可因血栓形成而堵塞管腔,腸道的病理改變?yōu)槌鲅退[,以黏膜下最為顯著,重者可發(fā)生黏膜潰瘍。

過(guò)敏性紫癜可累及全身各個(gè) 系統(tǒng)病變,50%～75%的患兒伴有消化道癥狀。本組146例過(guò)敏性紫癜患者累及消化道79例(54.1%),79例均有腹部不適、腹痛等表現(xiàn),其中以上腹部為主45例(60.0%),便血48例(60.8%),嘔血3例(3.8%)。這些癥狀易被誤診為急性胃腸炎、消化道潰瘍、腸套疊等。皮膚紫癜的出現(xiàn)有助于疾病的早期診斷。

本組胃鏡資料顯示,所有患者表現(xiàn)為不同程度的胃、十二指腸黏膜充血、水腫。主要累及十二指腸降部、球部61例(77.2%),其中明顯潰瘍47例(59.5%)。目前國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)過(guò)敏性紫癜患兒腸道存在不同程度的出血、水腫、糜爛、潰瘍、出血等形態(tài)學(xué)改變[4-5]。對(duì)于過(guò)敏性紫癜累及消化道者,按發(fā)病機(jī)制應(yīng)為胃黏膜充血水腫、潰瘍發(fā)生多見(jiàn),但本組發(fā)現(xiàn)十二指腸球部、降部發(fā)生潰瘍多見(jiàn)(77.2%),具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。另外HP感染與慢性胃炎、消化性潰瘍的發(fā)病密切相關(guān)已得到公認(rèn)[6],本組發(fā)生潰瘍患者胃鏡下組織活檢尿素酶試驗(yàn)均陰性,故過(guò)敏性紫癜累及胃、十二指腸患者是否存在胃酸分泌過(guò)多,值得深入研究。

對(duì)于過(guò)敏性紫癜累及關(guān)節(jié)、腎臟的治療,已達(dá)成共識(shí),除了去除過(guò)敏原、抗過(guò)敏、抗感染治療外,激素是應(yīng)用指征;而過(guò)敏性紫癜累及胃腸道者,因存在黏膜潰瘍出血,激素應(yīng)用似乎是禁忌,但依據(jù)過(guò)敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制及臨床經(jīng)驗(yàn),急性期短期予地塞米松針0.25mg/(kg·d),靜脈滴注 3～5天,嚴(yán)重者加用質(zhì)子泵抑制劑治療是很好的選擇。

作者認(rèn)為對(duì)于過(guò)敏性紫癜出現(xiàn)消化道癥狀者,建議復(fù)查胃鏡,如有異常表現(xiàn),可在保持常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用激素、質(zhì)子泵抑制劑(PPI,奧美拉唑)。

[1] 胡亞美,江載芳.實(shí)用兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:688

[2] Mills J A,Michel B A,Bloch D A,et al.The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schonlein purpura.Arthritis Rheum,1990,33(8):1114

[3] 楊錫強(qiáng),易著文.兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:208

[4] Nishiyama R,Nakajima N,Ogihara A,et al.Endoscope images of Sch?nlein-Henoch purpura.Digestion,2008,77(3-4):236

[5] Nchimi A,Khamis J,Paquot I.et al.Significance of bowel wall abnormalities at ultrasound in Henoch-Schonlein purpura.J Peditar Gastroenterol Nutr,2008,46(1):48

[6] 彭新平,張金定,王躍平.幽門(mén)螺桿菌感染與兒童慢性胃炎及消化性潰瘍的關(guān)系(附56例分析).中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2002,4(3):227