童 雷 吳國民 葉秀菊 洪建和

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院,浙江 臨海 317000)

傳染性單核細(xì)胞增多癥系EB病毒引起的淋巴細(xì)胞增生性傳染病,兒童時(shí)期常見,近年來成人發(fā)病率明顯上升。常因發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大而就診于耳鼻咽喉科,對(duì)于不太諳熟此病的醫(yī)生易誤診為急性扁桃體炎、頸淋巴結(jié)炎等疾病予以抗生素治療?，F(xiàn)回顧性分析本院近5年收治的誤診為化膿性扁桃體炎的15例傳染性單核細(xì)胞增多癥患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月～2010年6月本院收治的誤診為化膿性扁桃體炎15例成人傳染性單核細(xì)胞增多癥患者中,男9例,女6例,年齡18～50歲,平均26.7歲,其中＜20歲者5例(33.3%),20～30歲者8例(53.3%),＞30歲者2例(13.3%)。傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床有發(fā)熱、咽峽炎、淺表淋巴結(jié)腫或合并皮疹、肝脾腫大、肝功能異常任何一項(xiàng);(2)外周血異型淋巴細(xì)胞≥10%;(3)血嗜異性凝集試驗(yàn)陽性;(4)EB病毒抗體陽性。符合(1)、(2)并排除化膿性扁桃體炎、巨細(xì)胞病毒(CMV)感染、病毒性肝炎、血液病、淋巴瘤等即可做出臨床診斷。具備后兩項(xiàng)中任何一項(xiàng)即可確診。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均有咽峽炎表現(xiàn),扁桃體滲出15例(100%),發(fā)熱12例(80%),其中高熱(39.1～41℃)6例(占50%);中等度熱(38.1～39℃)5例(占41.7%);1例體溫在38℃以下;熱程3～45天,頸淋巴結(jié)大14例(占93.3%),伴其他部位(頜下、耳后、枕后、腋下、腹股溝)淋巴結(jié)大11例(占73.3%);肝腫大4例(占 26.7%),脾腫大5例(占 33.3%);皮疹4例(占26.7%),黃疸1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)中白細(xì)胞(2.8～17.2)×109/L(2例白細(xì)胞減少),平均(8.7±4.3)×109/L,淋巴細(xì)胞+單核細(xì)胞＞50%有14例,發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞＞10%者11例;肝功能異常6例(AST升高6例、ALT升高5例、總膽紅素升高2例)。肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)均陰性。尿蛋白(+)1例。

1.4 特異性診斷 EB病毒特異性IgM抗體陽性12例(80%)。

1.5 誤診情況 所有病例均先誤診為急性化膿性扁桃體炎,除1例轉(zhuǎn)外院確診治愈外。其余病例均在本院確診治愈。

2 結(jié) 果

本組病例均曾應(yīng)用青霉素鈉、合成青霉素類、頭孢菌素或喹諾酮類抗生素治療2～7天,除1例因當(dāng)時(shí)診斷不明轉(zhuǎn)外院治愈(總療程2個(gè)多月)外,其余14例按診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷后,停用抗生素,11例應(yīng)用阿昔洛韋0.5g,2次/d,靜脈滴注,3例應(yīng)用利巴韋林0.5,2次/d,靜脈滴注抗病毒,脾氨肽凍干粉(復(fù)可托)2mg口服調(diào)節(jié)免疫功能。肝功能異常者應(yīng)用甘草酸二胺針或復(fù)方甘草酸苷注射液護(hù)肝治療。高熱患者在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加用布洛芬口服液口服或復(fù)方氨基比林針肌肉注射,患者體溫經(jīng)4～10天逐漸恢復(fù)正常,一般癥狀減輕,用藥7～15天腫大淋巴結(jié)縮小,肝脾回縮;肝功能5～14天恢復(fù)正常;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)4～12天恢復(fù)正常。經(jīng)6～20天治療,平均(15.2±4.5)天,均治愈出院。

3 討 論

傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EB病毒引起的全身多系統(tǒng)損害的急性傳染病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜,在亞洲和其他發(fā)展中國家90%的5～9歲兒童感染EB病毒,其中絕大部分在1歲前感染[1],近年來,成人傳染性單核細(xì)胞增多癥發(fā)病率有所增加,其誤診率達(dá)69.2%,臨床癥狀與體征呈多樣性和不典型性,且易累及多臟器出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。過去根據(jù)臨床表現(xiàn)分為咽炎型、腺熱型、淋巴結(jié)腫大型、肺炎型、肝炎型、胃炎型、皮疹型、腦炎型、心臟型和生殖腺型。所以以腭扁桃體炎表現(xiàn)的傳染性單核細(xì)胞增多癥易誤診為化膿性扁桃體炎[2]。

由于對(duì)傳染性單核細(xì)胞增多癥缺乏認(rèn)識(shí),本組1例患者誤診為化膿性扁桃體炎而進(jìn)行抗感染、物理降溫、藥物退燒等治療,病情始終不見好轉(zhuǎn),由于病因不能明確,只好建議轉(zhuǎn)外院作進(jìn)一步診治,其余14例患者均先誤診為化膿性扁桃體炎而進(jìn)行抗感染治療,后經(jīng)血常規(guī)檢查人工鏡檢找異型細(xì)胞及EB病毒特異性IgM抗體后確診。傳染性單核細(xì)胞增多癥是血液中出現(xiàn)大量的淋巴細(xì)胞,并有較多異型淋巴細(xì)胞,傳染性單核細(xì)胞增多癥中的單核細(xì)胞,不光是指外周血白細(xì)胞分類中的單核細(xì)胞增多,而是指單個(gè)核細(xì)胞的增多。

傳染性單核細(xì)胞增多癥患者扁桃體所見似化膿性炎癥,實(shí)為扁桃體的滲出性炎癥,咽拭子培養(yǎng)為常駐菌,本病和大多數(shù)病毒性疾病一樣有其自限性,治療的重點(diǎn)是進(jìn)行一般性支持治療和對(duì)癥性處理,早期亦可考慮使用廣譜抗病毒藥物,或僅針對(duì)EB病毒具有抗DNA皰疹類病毒作用的阿昔洛韋等藥物進(jìn)行病因?qū)W治療?？股刂委煵坏珶o效,使用不當(dāng)反而有害,應(yīng)用氨芐青霉素或阿莫西林(羥氨芐青霉素)的患者可出現(xiàn)多形性皮疹,可引起病情的加重,這可能與多克隆B細(xì)胞活化造成的氨芐青霉素抗體免疫復(fù)合物有關(guān),該情況易發(fā)生于青少年和成年患者,沒有特別的解決方法[3]。故氨芐青霉素及阿莫西林(羥氨芐青霉素)應(yīng)被明確列為忌用藥物。本組4例出現(xiàn)皮疹的患者均曾應(yīng)用過合成青霉素類藥物:1例病情遷延病程長達(dá)2個(gè)多月亦可能是使用了合成青霉素類藥物所致。

由于成人傳染性單核細(xì)胞增多癥少見、散發(fā),臨床表現(xiàn)差異大,專科醫(yī)生對(duì)此病尚無較深的了解,同時(shí)警惕性不高,極易發(fā)生誤診,在體征上傳染性單核細(xì)胞增多癥的咽峽炎表現(xiàn)與化膿性扁桃體炎極為相似,但傳染性單核細(xì)胞增多癥的病程持續(xù)時(shí)間長,頸部深淺淋巴結(jié)均有腫大,血常規(guī)淋巴細(xì)胞百分比增高。因此,對(duì)于耳鼻咽喉科大夫來說應(yīng)提高對(duì)傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床特征及演變規(guī)律的認(rèn)識(shí),在此基礎(chǔ)上,作者認(rèn)為遇到考慮化膿性扁桃體炎的患者應(yīng)首先想到進(jìn)行血常規(guī)檢查,對(duì)于淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多可占50%以上時(shí)應(yīng)加人工鏡檢找異型細(xì)胞,對(duì)于異型淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的非高峰期,則需要血清學(xué)檢測(cè)EB病毒特異性IgM抗體,如考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥后在門診即應(yīng)請(qǐng)感染科會(huì)診,因?yàn)樵摬‘吘共皇潜緦I(yè)收治的病種,能將其與急性扁桃體炎鑒別出來就已經(jīng)足夠了。

如果所有病例均能在請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)有一個(gè)較明確的診斷,或在門診進(jìn)行科間會(huì)診,也就不會(huì)有因誤診所產(chǎn)生的被動(dòng)局面。

[1] 覃肇源,李劍波,劉美娜.兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷和治療新進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(9):1476.

[2] Almasi I,Temak G,Bali I.Clinical aspect s of the diagnosis and treatment of infectious mononucleosis in primary care and in departments of infectious diseases.Orv Hetil,2001142:899

[3] Jonson H B.Acute complications of Epstein-Bart virus infectiousmononucleosis.Curr opin pediatr,2000,12(3):263