朱建華 劉太峰

(武警浙江總隊(duì)醫(yī)院嘉興醫(yī)院,浙江 嘉興 314000)

腹腔結(jié)核乃是全身結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn),常常繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核等,而血行傳播途徑最為主要,直接傳播也較為常見。卵巢惡性腫瘤為女性生殖器三大惡性腫瘤之一,早期常無癥狀,一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊、腹水。兩者在癥狀上極其相似,故容易造成診斷上的誤差?，F(xiàn)在作者在臨床上所遇到1例誤診病例介紹如下。

1 病例介紹

患者,女性,55歲,農(nóng)民,因“腹痛 4月”于 2007年3月2日年入院。查體:下腹膨隆,未見胃腸型、蠕動(dòng)波,全腹淺靜脈未顯露,臍周及下腹壓痛,無反跳痛,下腹腹肌稍緊,未及包塊,肝、脾肋下未及,肝腎區(qū)無叩痛,移動(dòng)性濁音可疑陽性,腸鳴音5次/min;雙下肢無浮腫,生理反射存在,病理征陰性。入院后查腹部CT示:腹腔轉(zhuǎn)移瘤可能;查彩超示:下腹部腸系膜及腸壁不規(guī)則增厚伴腸系膜淋巴結(jié)腫大(結(jié)核性腹膜炎可能性大),腹腔積液;查腸鏡、胃鏡無明顯異常。查血沉:60.2mm/h;查腫瘤指標(biāo):CA125:293.5U/mL,AFP、CEA、CA199等正常范圍;查尿糞常規(guī)無明顯異常。入院初步診斷考慮:(1)惡性腫瘤伴腹腔廣泛轉(zhuǎn)移;(2)結(jié)核性腹膜炎;行結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果提示強(qiáng)陽性,再行PET/CT檢查提示:左側(cè)卵巢內(nèi)可見一結(jié)節(jié)狀放射性攝取增高影,SUV(standardized uptake valve標(biāo)準(zhǔn)化攝取值)最大值9,CT上胃軟組織腫塊,2.2cm×2.7cm大小,邊界欠清,腹腔內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)片狀放射性攝取增高影,多位于腸系膜旁,SUV最大值12,CT上為多發(fā)散在軟組織影,腸系膜條片狀密度增高影,侵及腸壁,部分腸壁增厚,腸管扭曲、粘連,分界不清,腹腔內(nèi)可見大量游離性液性低密度影;腰3椎體、腰4、5左側(cè)椎弓板可見片狀放射性攝取增高灶,SUV最大值6.5,CT上可見骨質(zhì)破壞,并見軟組織腫塊形成,其中腰3椎體處病灶2.2cm大小,骨質(zhì)斷裂。診斷意見:左側(cè)卵巢癌,伴腹腔廣泛轉(zhuǎn)移,脊柱多發(fā)骨轉(zhuǎn)移,癌性腹水。腹腔穿刺提示:腹水呈淡黃色,找脫落細(xì)胞及抗酸桿菌均陰性。而此時(shí)診斷仍不能完全明確,治療上可選擇化療或抗結(jié)核治療。取得患者及家屬完全知情同意后,患者及家屬拒絕化療,選擇診斷性抗結(jié)核治療;經(jīng)抗結(jié)核治療1年后,患者腹痛癥狀緩解及腹水消失。此時(shí)診斷:腹腔、卵巢、脊柱結(jié)核成立。

2 討 論

PET/CT是目前能有效鑒別病灶良惡性的工具,利用18F-FDG(18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖)存集在細(xì)胞內(nèi)的多少,反映身體各處不同葡萄糖新陳代謝的情況,一般原發(fā)惡性腫瘤的FDG攝取量都很高,攝取程度與惡性程度成正比。由于許多惡性腫瘤和周圍的正常組織比較,其無氧糖酵解明顯加速,測(cè)定18F-FDG的攝取有助于確定腫瘤的惡性程度,并可對(duì)腫瘤累及的范圍、治療效果、隨訪及患者的預(yù)后作出評(píng)價(jià)。無創(chuàng)、高效為其主要優(yōu)勢(shì),唯檢查費(fèi)用昂貴,尚難以大面積推廣;結(jié)核病變是FDG PET顯像所遇到的良性病變中的最常見者。陳舊性結(jié)核與穩(wěn)定期結(jié)核病灶一般不攝取或攝取很少FDG,但是顯像陽性的結(jié)核病灶往往是增殖性病變或以增殖性病變?yōu)橹鞯慕Y(jié)核結(jié)節(jié),此類病變含有大量的上皮細(xì)胞、郎罕巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等,外緣包有網(wǎng)狀纖維。這些細(xì)胞代謝旺盛,攝取FDG可以很高[1],此為該患者PET/CT誤診的原因之一。卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見腫瘤之一,而大約70%的卵巢癌患者確診時(shí)已發(fā)生盆腔轉(zhuǎn)移,具有起病隱匿,早期難以發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn)移以腹腔壁層腹膜、腹腔臟器的漿膜種植轉(zhuǎn)移及局部直接浸潤(rùn)為主的特點(diǎn)。肺外結(jié)核,表現(xiàn)上多種多樣,決定于侵犯的器官和程度;診斷上一般依賴于結(jié)核病史、抗酸桿菌病原學(xué)檢查及發(fā)熱、消瘦等癥狀體征,結(jié)核菌素試驗(yàn)僅供參考,而非診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩者的共同點(diǎn)在于,腹水多、腹腔內(nèi)廣泛的侵犯及腸管的粘連,此為該患者誤診原因之二。如果采用腹腔鏡檢查+組織活檢鑒別兩種疾病,則誤診的幾率將大大下降,但臨床上腹腔結(jié)核及卵巢癌晚期患者往往身體極度虛弱,很多情況下難以接受腹腔鏡等有創(chuàng)檢查。

PET/CT目前為腫瘤診斷的最先進(jìn)的設(shè)備,在良惡性病灶的診斷上有著巨大的優(yōu)勢(shì),但不能過分依賴;相關(guān)報(bào)道是PET/CT存在5%的誤診率;腹腔結(jié)核與卵巢惡性腫瘤,固然存在著鑒別困難的事實(shí),但若在臨床實(shí)踐中堅(jiān)持以認(rèn)真查體、詳細(xì)詢問病史為基礎(chǔ),再密切結(jié)合臨床上的輔助檢查,必能作出準(zhǔn)確的診斷。

[1] 潘中允.PET診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:207