夏 涌 吳廷芳 浙江省云和縣人民醫(yī)院 云和323600

血液透析聯(lián)合血液灌流對血清PTH和LEP的清除作用

夏 涌 吳廷芳 浙江省云和縣人民醫(yī)院 云和323600

血液灌流 血液透析 甲狀旁腺激素 瘦素

業(yè)已證實(shí)，將裝載吸附劑的血液灌流器與血液透析器串聯(lián)，用于血液透析患者，可以在不影響血液狀況(白細(xì)胞、血小板的濃度)的情況下，有效地去除β2-微球蛋白、血管生成素、瘦素以及細(xì)胞因子，使其病理狀態(tài)得到有效改善［1］。目前，血液透析聯(lián)合血液灌流在臨床上已廣泛應(yīng)用。本研究旨在觀察血液透析(hemodialysis，HD)聯(lián)合血液灌流(hemoperfusion，HP)對尿毒癥患者血清甲狀旁腺激素(PTH)、瘦素(LEP)清除效果和臨床癥狀改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年在本院血液凈化中心接受維持性透析治療的尿毒癥患者40例，平行分為兩組，聯(lián)合治療組20例，男12例，女8例，平均年齡(63.9±3.1)歲，平均透析病程(73.9±21.4)個月，平均體質(zhì)量(64.3±4.3)kg，平均體質(zhì)指數(shù)(BMI) 26.4±5.8;其中慢性腎小球腎炎7例，高血壓腎損害5例，糖尿病腎病7例，藥物性腎損害1例。單純治療組20例，男10例，女10例，平均年齡(62.3± 4.2)歲，平均透析病程(70.2±19.3)個月，平均體質(zhì)量(67.3±5.3)kg，平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)27.1±5.2。其中慢性腎小球腎炎8例，高血壓腎損害6例，糖尿病腎病6例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)及致病原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者均出現(xiàn)不同程度的各器官系統(tǒng)功能障礙以及物質(zhì)代謝障礙所引起的臨床表現(xiàn)。均無嚴(yán)重透析禁忌癥，透析通路均為自體動靜脈內(nèi)瘺。

1.2 方 法

1.2.1 儀器及吸附劑 采用麗珠醫(yī)用有限公司生產(chǎn)的HA130型樹脂吸附一次性血液灌流器，日本NiproFB醋酸纖維透析器，德國費(fèi)森尤斯4008-B血液透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液、普通肝素抗凝。

1.2.2 治療方法 聯(lián)合治療組將灌流串聯(lián)在透析器之前，連接動、靜脈端和無菌血路管道，先用5%葡萄糖注射液500mL灌注灌流器和透析器及管路，繼以0.9%氯化鈉溶液1 000mL加肝素鈉50mg預(yù)沖透析器和灌流器及管路，并將空氣排盡。動靜脈內(nèi)瘺穿刺，建立血管透析通路，血液透析聯(lián)合血液灌流使用。血流量從100～150mL/min逐步增加到200～250mL/min，透析液流量500mL/min，肝素用量首劑0.8mg/kg，維持量5～10mg/h。先行HD+HP治療2h，樹脂吸附達(dá)飽和后取下灌流器，繼續(xù)HD 2h，單次總治療時(shí)間4h。單純治療組行常規(guī)血液透析(HD)，透析時(shí)間4h，透析液流量及血流速度等與聯(lián)合治療組相同。兩組共治療4周。

1.2.3 觀察指標(biāo)及方法 透析前后抽取血液樣本立即離心，將分離出的血清儲存于-20℃待測。采用放射性免疫測定法(RIA)測定血清LEP和PTH的濃度，抗體為兔抗人和羊抗人多克隆抗體，觀察血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板變化。觀察患者睡眠、皮膚瘙癢、食欲、精神狀態(tài)等一般情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析前后PTH、LEP比較 聯(lián)合治療組血清LEP透析前為(20.0±5.9)ng/mL，透析后下降至(5.8±0.9)ng/mL，血清 PTH透析前為(0.44± 0.12)μg/L，透析后下降至(0.24±0.05)μg/L，治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。單純治療組血清LEP透析前為(22.5±3.2)ng/mL，透析后下降至(18.7±2.1)ng/mL，血清PTH透析前為(0.52± 0.56)μg/L，透析后降至(0.45±0.23)μg/L，治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。聯(lián)合治療組透析后血清PTH、LEP水平明顯低于單純治療組(P＜0.05)。

2.2 兩組血清PTH、LEP清除率比較 聯(lián)合組PTH、LEP清除率分別為45.5%和71.0%，單純組分別為13.5%和16.9%，兩組比較，聯(lián)合組PTH、LEP清除率明顯高于單純組(P＜0.05)。

2.3 臨床癥狀 治療期間，不改變藥物治療和飲食制度的情況下，聯(lián)合治療組80%的患者瘙癢明顯減輕，患者每次行血液透析聯(lián)合血液灌流治療結(jié)束后，血壓平穩(wěn)，食欲增進(jìn)，睡眠良好，單純治療組僅有20%的患者得到改善。兩組患者血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。聯(lián)合治療組有1例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，經(jīng)地塞米松注射后緩解。所有患者耐受性良好，不良反應(yīng)輕微，未出現(xiàn)退出治療的病例。

3 討論

慢性腎衰患者體內(nèi)PTH和LEP含量較高。體內(nèi)PTH和LEP長期處于較高的水平，是慢性腎衰患者發(fā)生營養(yǎng)不良、心血管事件和腎性骨病的重要因素。由于PTH及其相關(guān)蛋白受體存在于多個組織中，人體幾乎所有器官均為PTH的靶器官，過高的PTH在慢性腎衰患者體內(nèi)蓄積，可導(dǎo)致腎性骨病、周圍神經(jīng)病變、皮膚瘙癢、異位鈣化等一系列臨床問題［2］。而慢性腎衰患者LEP水平明顯升高，且常規(guī)血液透析不能清除，影響機(jī)體的能量代謝，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良［3］。

傳統(tǒng)的高通量透析在去除中大分子的時(shí)候往往效果不佳，但由于樹脂吸附劑具有多孔、吸附速度快、容量大和機(jī)械強(qiáng)度高的優(yōu)點(diǎn)，在尿毒癥患者的血液透析治療中得到廣泛的應(yīng)用。本組治療方案中聯(lián)合組在與透析器串聯(lián)的灌流器中加入150g樹脂涂層的活性炭做吸附劑，對PTH、LEP的清除效果明顯，透析后PTH、LEP水平明顯下降，治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，臨床癥狀改善明顯好于單純治療組(P＜0.05)。血液灌流不僅能改善患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，而且血液情況穩(wěn)定。根據(jù)本文實(shí)驗(yàn)觀察，白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板等沒有受到明顯影響。

血液透析聯(lián)合血液灌流的使用需要繼續(xù)關(guān)注以下問題:①長期使用活性碳血液灌注是否安全以及相關(guān)的副作用。②遠(yuǎn)期效果是否滿意。本組出現(xiàn)寒戰(zhàn)1例，未發(fā)現(xiàn)低血壓、凝血、心律失常等并發(fā)癥，有待更大樣本、更長時(shí)間的病例觀察。

［1］廖益飛，吳凌慧，張小如，等.血液灌流對維持性血液透析患者血清β2-微球蛋白的清除效果［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(9):902-903.

［2］London GM，Marty C，Marchais SJ，et al.Arterial calcifications and bonehistomorphometry in end-stage renal disease［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15:1943.

［3］王恒進(jìn).尿毒癥毒素的最新認(rèn)識［J］.國外醫(yī)學(xué)·泌尿系統(tǒng)分冊，2002，22(3):136.

2010-12-14