朱曉華 金卓杏 程青燕 王向云

浙江省麗水市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 麗水323000

老年婦科急腹癥36例診治體會(huì)

朱曉華 金卓杏 程青燕 王向云

浙江省麗水市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 麗水323000

老年婦女 婦科 急腹癥 治療

筆者就本院2000年7月—2010年7月期間診治的60歲以上老年婦科急腹癥患者36例的臨床資料回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 老年婦科急腹癥患者36例，其中60～64歲20例，～69歲9例，～74歲4例，～79歲2例，＞79歲1例，平均年齡(64.2±2.1)歲;發(fā)病至入院時(shí)間:≤24h 3例，～48h 8例，～96h 15例，＞96h 10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 老年婦科急腹癥的臨床表現(xiàn)大多不典型，呈多樣化。本組單純腹痛4例，下腹痛伴惡心嘔吐8例，下腹隱痛伴腰酸7例，腹痛、腹脹伴里急后重感6例，先發(fā)熱(體溫為37.5～39.4℃)后腹痛5例，除9例起病較急有明顯的腹部壓痛、腹肌緊張，其余均起病緩慢，癥狀與體征輕且不典型。36例中患有1種或1種以上并發(fā)病27例。

1.3 診 斷 卵巢囊腫破裂13例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)16例，子宮肌瘤伴尿潴留2例，盆腔膿腫5例。

1.4 治 療 卵巢囊腫破裂13例中行急診剖腹探查術(shù)6例，一般情況改善后行手術(shù)7例，有6例術(shù)中送切片冰凍病理檢查，其中行患側(cè)附件切除2例，行雙側(cè)附件切除5例，行子宮全切加雙附件切除5例，行卵巢癌減滅術(shù)1例。術(shù)后病理:巧克力囊腫1例，單純性囊腫1例，黏液性囊腺瘤4例，漿液性囊腺瘤6例，漿液性卵巢癌1例。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)16例中急診剖腹探查術(shù)7例，一般情況改善后行手術(shù)9例;有8例術(shù)中送切片冰凍病理檢查;行患側(cè)附件切除2例，雙側(cè)附件切除4例，行子宮全切加雙附件切除8例，行子宮次切加雙附件切除2例。術(shù)后病理:單純性囊腫1例，畸胎瘤1例，纖維瘤1例，黏液性囊腺瘤6例，漿液性囊腺瘤7例。子宮肌瘤伴尿潴留2例入院后即給予留置尿管，均擇期行子宮全切加雙附件切除。盆腔膿腫5例經(jīng)抗炎治療后，包塊持續(xù)存在，體溫持續(xù)不降，其中行子宮全切加雙附件切除2例，子宮次切加雙附件切除2例，病灶切除1例。

1.5 結(jié) 果 36例中，治愈35例，卵巢癌術(shù)后化療1例，無死亡病例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥11例，其中泌尿系統(tǒng)感染2例，尿潴留1例，腹壁切口感染2例，下肢靜脈血栓形成1例，應(yīng)激性潰瘍2例，肺部感染2例，不全性腸梗阻1例。

2 討論

老年婦科急腹癥的特點(diǎn):①臨床表現(xiàn)與病理變化不一致。老年人反應(yīng)遲鈍，癥狀不典型甚至發(fā)生腹膜炎時(shí)疼痛也不明顯，病情發(fā)展迅速而就診遲。老年盆腔炎患者對疼痛耐受性強(qiáng)，常在膿腫形成后就診［1］。②以卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂為主。囊腫扭轉(zhuǎn)以卵巢黏液性及漿液性囊腺瘤為多見，本組36例中有23例，占63.9%。③合并癥多。老年人因體弱多病，常因急腹癥引起伴隨的慢性病發(fā)作，掩蓋急腹癥病情，主次難分，導(dǎo)致對急腹癥病情產(chǎn)生錯(cuò)誤估計(jì)，增加急腹癥診治的復(fù)雜度。本組合并內(nèi)科疾病27例，占75.0%。④術(shù)后并發(fā)癥多。老年患者體質(zhì)相對差，抵抗力下降，并發(fā)癥多。本組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥11例，占30.6%。

婦科急腹癥的診斷依靠臨床表現(xiàn)與輔助檢查，除應(yīng)對婦科疾病進(jìn)行鑒別診斷外，還需與內(nèi)外科等疾病進(jìn)行鑒別。老年婦女涉及婦科疾病羞于講述，應(yīng)該耐心詢問。婦科盆腔檢查是婦科急腹癥診斷所必需［2］，了解子宮及雙附件有無包塊、壓痛，壓痛的部位，子宮有無舉痛、搖擺痛，強(qiáng)調(diào)三合診，了解子宮后方及直腸周圍臟器狀態(tài)，對于急腹癥的診斷具有獨(dú)特的作用。合理選擇輔助檢查是診斷的關(guān)鍵，應(yīng)用B超、CT、MRI可明確盆腔，特別是卵巢有無占位性病變、盆腹腔有無積液。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，B超對婦科急癥診斷符合率為88.46%［3］。B超發(fā)現(xiàn)占位不能明確者，可結(jié)合血CA125、穿刺液檢測。在診斷老年婦科急癥時(shí)首先應(yīng)確定其是否為婦科急腹癥，其次要確定急腹癥的性質(zhì)。經(jīng)過一系列檢查，老年婦科急癥多能明確病因，及時(shí)診斷，若仍不能確診，應(yīng)該請相關(guān)科室會(huì)診。

老年并非手術(shù)禁忌癥，但60歲以上老年患者的生理機(jī)能減退，全身器官儲(chǔ)備能力下降，的確給手術(shù)構(gòu)成一定的危險(xiǎn)性。老年婦科急腹癥正確判斷的重要意義在于把握手術(shù)的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，不應(yīng)為追求術(shù)前確診而延誤治療。選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，積極治療原發(fā)病及伴隨病變，以達(dá)到有效降低并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性及降低死亡率為目的。對病情允許等待者，短時(shí)間觀察病情，先給予對癥處理，積極調(diào)整全身狀態(tài)，提高手術(shù)的耐受性，擇期手術(shù)。對病情危重的患者，應(yīng)在抗休克治療的同時(shí)，盡早剖腹探查，以免失去時(shí)機(jī)，必要時(shí)術(shù)中快速明確手術(shù)范圍及確定治療方案。

秦文芝等［4］認(rèn)為，老年婦女婦科手術(shù)后并發(fā)癥與年齡、術(shù)前有無并發(fā)癥、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間長短有關(guān)。故積極治療術(shù)前并發(fā)癥，手術(shù)操作堅(jiān)持創(chuàng)傷小、出血少、牽拉輕及盡量縮短手術(shù)時(shí)間等老年手術(shù)的基本原則，在不影響預(yù)后的前提下盡量縮小手術(shù)范圍［5］，必要時(shí)分二期手術(shù)。

總之，老年婦女急腹癥的診斷與治療，需要對疾病治療原則的正確把握，并強(qiáng)調(diào)對老年婦女急腹癥不典型臨床表現(xiàn)的仔細(xì)觀察和全面分析。積極處理合并癥，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，提高手術(shù)操作技能，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后監(jiān)護(hù)、護(hù)理，重視綜合治療，加強(qiáng)相關(guān)科室的密切協(xié)作，是提高老年婦科急腹癥診治的重要手段。

［1］劉順莉.婦科急腹癥832例臨床分析［J］.交通醫(yī)學(xué)，2000，14(6):658.

［2］張崇淑.婦科急腹癥的診斷要點(diǎn)與難點(diǎn)［J］.中國臨床醫(yī)生，2004，32(3):4.

［3］施群，趙瑞紅，畢笑梅.B超在婦科急腹癥中的診斷價(jià)值［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2001，25(4):269.

［4］秦文芝，李文影.老年婦女婦科患者手術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析［J］.職業(yè)與健康，2005，21(2):297.

［5］王向云，金卓杏.339例老年婦科手術(shù)臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(13):1217.

2010-11-05