徐金陽,鄒貴勉

(1.桂林醫(yī)學(xué)院紀(jì)委監(jiān)察室,廣西 桂林 541004 E-mail:jin-taiyang@glmc.edu.cn;2.中國(guó)人民解放軍第181醫(yī)院腎內(nèi)科,廣西 桂林 541004)

同種異體間器官移植是挽救終末期器官衰竭患者的最有效手段,醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使這一技術(shù)得以廣泛應(yīng)用。然而,全球范圍內(nèi)器官供應(yīng)的嚴(yán)重緊缺制約了器官移植的進(jìn)一步發(fā)展,尋找多渠道的供體器官來源成了器官移植界的當(dāng)務(wù)之急,伴隨而生的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題已成為熱點(diǎn)問題之一,值得我們探討。

1 人體器官來源

目前,器官克隆仍處于研究階段,要應(yīng)用于臨床尚待時(shí)日,人本器官移植主要的器官來源有三種途徑:活體間器官捐獻(xiàn)、“腦死亡”的器官捐獻(xiàn)和心臟死亡者器官捐獻(xiàn)。

1.1 活體間器官捐獻(xiàn) 對(duì)于移植效果來說,活體間的器官捐獻(xiàn)最為理想,但其中也存在許多法律和倫理方面的問題。我國(guó)法律規(guī)定主要限于親屬間的活體器官捐獻(xiàn),而且面臨的倫理學(xué)難題是可能導(dǎo)致活體供者健康的傷害,還要避免器官作為商品交易。

1.2 “腦死亡”供者器官捐獻(xiàn) “腦死亡”的器官捐獻(xiàn)也是一個(gè)很大的器官來源,目前僅有少數(shù)國(guó)家對(duì)“腦死亡”立法,包括我們國(guó)家在內(nèi)的許多國(guó)家均未對(duì)“腦死亡”立法。這種局面嚴(yán)重影響了我國(guó)現(xiàn)代臨床急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展和死亡判斷的科學(xué)性和精確性,本來就為數(shù)不多的腦死亡自愿器官捐獻(xiàn)者及其家屬的愛心意愿也無法實(shí)現(xiàn)[1]?！澳X死亡”供者往往有滿意的血流動(dòng)力學(xué)、尿量和良好的心臟收縮功能,與無心跳供者比較,是比較理想的心臟移植供體[2]。因此,要加快“腦死亡”狀態(tài)患者的倫理學(xué)及立法的研究進(jìn)程。

1.3 心臟死亡者器官捐獻(xiàn) 心臟死亡器官捐獻(xiàn)即尸體器官捐獻(xiàn),是目前主要的器官來源。

2 尸體器官捐獻(xiàn)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)問題

雖然用“無心跳”供者,即尸體器官捐獻(xiàn),進(jìn)行器官移植在絕大多數(shù)國(guó)家都是合法的,也是目前器官移植供體的主要來源,但對(duì)無心跳者器官捐獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)程序也沒有達(dá)成共識(shí)。我們認(rèn)為尸體器官捐獻(xiàn)需要探討的有以下幾個(gè)問題:

2.1 知情同意原則 因?yàn)槲覈?guó)公民很少有立遺囑死后要捐獻(xiàn)器官的,因此我們多采用推定同意原則。目前世界上有兩種方式[3]:一是國(guó)家給予醫(yī)生全權(quán)來摘取尸體上有用的組織和器官的權(quán)利,不考慮死者及其親屬的意愿;另一種是只要死者生前無明確表示拒絕捐獻(xiàn),死后沒有家庭成員反對(duì),即可進(jìn)行器官摘取。我國(guó)一般采取第二種方式,并且完全在親屬自愿的基礎(chǔ)上,尊重親屬的感情。

2.2 心跳停止后的“非接觸時(shí)間”(No-touch interval) 國(guó)外有規(guī)定心跳停止后間期為2～10min,即可宣布死亡,進(jìn)行器官摘取。但我國(guó)按傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理要求,心跳停止還要進(jìn)行一系列搶救,搶救無效才能宣布死亡,心、肺等缺血敏感器官是無法利用的。最近國(guó)外對(duì)無心跳供腎進(jìn)行分類:Ⅰ類供體是入院前已無心跳,移植效果最差,并且要進(jìn)行病理檢查確認(rèn)是否能用;Ⅱ類供體是心肺復(fù)蘇失敗者,移植效果也不理想,也需病理確認(rèn);Ⅲ類供體是等待心跳停止的供體;Ⅳ類供體是“腦死亡”心跳停止患者;Ⅲ、Ⅳ類腎臟供體效果較好[4]。

2.3 器官捐獻(xiàn)的補(bǔ)償問題 身后器官捐獻(xiàn)無疑是個(gè)人對(duì)社會(huì)的最后貢獻(xiàn),但在我國(guó)受各種風(fēng)俗習(xí)慣的影響,自愿在身后捐獻(xiàn)器官者微乎其微,而器官需求量卻日益增多,如何建立一種激勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)器官捐獻(xiàn),又避免金錢交易,是醫(yī)學(xué)倫理工作者必需探討的問題。

2.4 死刑犯的器官捐獻(xiàn) 雖然法律和倫理學(xué)上對(duì)此存在很多爭(zhēng)議,我國(guó)官方已正式宣布器官移植的部分供體來源于死刑犯的器官捐獻(xiàn),而且法律界認(rèn)為,一個(gè)人能夠自愿將自己的身體器官捐獻(xiàn)出來拯救其他人,這是一種非常寶貴的人道精神。死刑犯自愿捐贈(zèng)身體器官,不違反法律、不違背死刑犯的意愿或者愿望,就應(yīng)該得到尊重。國(guó)外人權(quán)主義者對(duì)使用死刑犯的器官批評(píng)頗多,多數(shù)是出于倫理和傳染病方面的考慮[5]。我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理專家認(rèn)為,只要處理得當(dāng),這完全是可行之舉,最近,即便是美國(guó)的一些學(xué)者也提倡在知情同意的原則下,為醫(yī)學(xué)的目的使用死刑犯的器官[5]。既然死刑犯與普通公民享有同樣人權(quán),普通公民有選擇死后器官捐獻(xiàn)的權(quán)利,死刑犯也同樣有死后器官捐獻(xiàn)的權(quán)利。死刑犯死后器官捐獻(xiàn)是其回報(bào)社會(huì)的最后機(jī)會(huì),有死刑犯表示:生前壞事做盡了,死后做最后一件好事,靈魂才能得以安慰。關(guān)鍵還是要遵循自愿和無償?shù)脑瓌t,如何完善死刑犯的器官捐獻(xiàn)也是醫(yī)學(xué)倫理工作者需要深入探討的問題。

3 利用尸體器官捐獻(xiàn)的具體做法

3.1 公民死后器官捐獻(xiàn) 堅(jiān)持無償器官捐獻(xiàn)的原則,公民生前有遺囑要捐獻(xiàn)器官或無明確表示拒絕捐獻(xiàn)器官者,由其直系親屬提出申請(qǐng),可以辦理死后器官捐獻(xiàn)手續(xù)。器官使用機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)維持器官的存活所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)和供者的喪葬費(fèi),不得有其它的金錢交易。對(duì)于所有無償捐獻(xiàn)者,給其親屬正式發(fā)放器官捐獻(xiàn)紀(jì)念牌,并保留完整的檔案資料,按照國(guó)際的一些慣例[6],如果以后其親屬需要器官移植給予排隊(duì)上的優(yōu)先,以鼓勵(lì)更多的公民死后捐獻(xiàn)器官。

3.2 第三方協(xié)調(diào) 為鼓勵(lì)公民器官捐獻(xiàn),我國(guó)紅十字會(huì)積極倡導(dǎo)和參與器官捐獻(xiàn)活動(dòng),只要公民或其家屬有捐獻(xiàn)意愿,各級(jí)紅十字會(huì)機(jī)構(gòu)就負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作,并視捐獻(xiàn)者家屬的具體情況對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)援助,同時(shí)也接受社會(huì)各界,包括受捐者在內(nèi)的自愿專項(xiàng)捐款。協(xié)調(diào)人員應(yīng)是與器官移植醫(yī)務(wù)人員及受捐者無任何關(guān)系的中立第三方。

3.3 器官摘取 一定要堅(jiān)持生命至上的原則,對(duì)于突然心跳停止的患者,應(yīng)完全按照醫(yī)療操作常規(guī)進(jìn)行足夠時(shí)間的全力搶救,不能因?yàn)樾枰∑鞴俣s短搶救時(shí)間。對(duì)于心跳停止前已處于“腦死亡”狀態(tài)的患者,在提前履行各項(xiàng)器官捐獻(xiàn)手續(xù)后,如果患者心跳停止,根據(jù)大多數(shù)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)[4],搶救5min左右心跳仍無恢復(fù),即可進(jìn)行器官摘取。參與搶救的必需是與移植無關(guān)的醫(yī)務(wù)人員,摘取器官前應(yīng)向患者默哀以示尊重。

3.4 尊重死刑犯的人權(quán) 利用死刑犯的器官一定要尊重捐獻(xiàn)者的人權(quán),讓其在自由、自愿的條件下做出自己的選擇。事先做好談話,并保留錄音或錄像資料,嚴(yán)格按照相關(guān)的法律法規(guī)及衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定做好各項(xiàng)工作,全部資料在法院備案。摘取器官后,對(duì)捐獻(xiàn)者的遺體進(jìn)行善后處理。

3.5 器官分配原則 所獲取的器官,應(yīng)在紅十字會(huì)主持下,通過器官分配系統(tǒng)在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行分配,原則上對(duì)受捐者信息要進(jìn)行保密。

[1]陳忠華,裘法祖.腦死亡者捐獻(xiàn)器官——現(xiàn)代科學(xué)和人文精神的完美結(jié)合[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(8):618-618.

[2]陳良萬,陳道中,戴炳光.腦死亡無償器官捐獻(xiàn)心臟移植二例[J].中國(guó)心血管病研究,2008,6(2):90-92.

[3]王雁菊,黃焱.拓寬尸體器官來源的法律思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2004,25(5):36-37.

[4]Kootstra G,van Heurn E:Non-heartbeating donation of kidneys for transplantation[J].Nat Clin Pract Nephrol,2007,3(3):154-63.

[5]Millis MA,Simmerling M.Prisoners as organ donors:is it worth the effort?Is it ethical?[J].Transplant Proc,2009,41(1):23-24.

[6]Hanto DW.Ethical challenges posed by the solicitation of deceased and living organ donors[J].N Engl J Med,2007,356(10):1062-1066.