韋愛芳,韋亞娜,張發(fā)恩

(廣西河池市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院,廣西 河池 547000 E-mail:waf199312@163.com)

1 病例介紹

患者,女性,51歲,因“發(fā)熱、腹脹、乏力10余天”于 2010年7月22日步行入院。患者于2010年6月底開始無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38.5℃左右,伴畏寒、頭痛。無咳嗽、咳痰,無鼻塞、流涕、咽痛,無惡心、嘔吐,無尿頻、尿急、尿痛等癥狀,自服抗感冒藥治療癥狀無緩解,5月8日開始出現(xiàn)食欲下降、厭油膩、惡心、腹脹、乏力,無反酸、噯氣,無明顯腹痛、腹瀉、嘔吐,先后在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院及縣醫(yī)院治療病情仍無好轉(zhuǎn),腹脹癥狀加重,仍有發(fā)熱、食欲不振,伴惡心、腹部隱脹痛,于2010年7月22日轉(zhuǎn)入我院。自發(fā)病以來患者精神、睡眠差,大便正常,體重?zé)o明顯變化。既往有“乙肝病毒攜帶”病史,未經(jīng)治療。否認(rèn)有肺結(jié)核病史及結(jié)核病家族史。

入院查體:T37.3℃,P 95次/min,R 20次/min,BP 11.70～7.32kPa。淺表淋巴結(jié)未觸及;鞏膜無黃染,無蜘蛛痣及肝掌;兩下肺呼吸音減弱,可聞及少量濕羅音。心律齊,無雜音。腹部稍飽滿,未見腹壁靜脈曲張,上腹部及劍突下明顯壓痛,無反跳痛,肝劍突下約2～3cm可觸及,質(zhì)中,表面光滑,有觸痛;脾臟左肋緣下5cm可觸及,質(zhì)硬,表面光滑,觸痛明顯。移動性濁音陽性,腸鳴音正常,雙下肢無水腫。血常規(guī)WBC 3.8×109/L,RBC 3.4×1012/L,HGB 93g/L,PLT 113×109/L,N 75.7%;肝功能TP 51.3g/L,ALB 29.3g/L,GLB 22g/L,ALT 50U/L,GGT 159U/L,LDH 353U/L,AST 86U/L,TBA 7.0μ mol/L;乙肝三對:表面抗原＞225ng/ml,表面抗體0mIU/m,E抗原0.053 NCU/ml,E抗體＞2.025NCU/ml,核心抗體＞3.9 NCU/ml,前S1抗原陰性;血沉25mm/h;RF陽性。ASO、AFP、血糖均正常。血 ds-DNA、ANA、抗 U1RNP、抗 Sm、抗 SSA 、抗 SSB、抗 Scl-70、抗JO-1、抗核糖體 P蛋白均陰性。心電圖示竇性心律,偶發(fā)室性早搏。腹部B超示肝實質(zhì)光點增粗,膽囊壁水腫,脾大,腹腔積液。胸部CT示左側(cè)胸膜肥厚、鈣化,兩側(cè)胸腔少量積液或(和)胸膜肥厚。上腹部CT示:①脾大、脾囊腫、脾靜脈擴(kuò)張;②腹腔多量積液;③肝略大;④兩側(cè)胸腔少量積液。胃鏡檢查示慢性淺表性全胃炎、十二指腸炎,Hp(+);上腹部M RI示:膽囊炎;脾大;脾臟實質(zhì)彌漫性病變:結(jié)節(jié)增生?脾占位性病變:膿腫?入院后予還原型谷胱甘肽護(hù)肝、頭孢噻肟鈉及奧硝唑聯(lián)合抗感染及支持、對癥治療,患者病情仍逐漸加重,持續(xù)發(fā)熱,最高體溫達(dá) 40℃,腹脹逐漸加重,逐漸衰弱、消瘦、乏力,伴咳嗽、胸悶、氣緊及雙下肢水腫,改用亞胺培南、西司他汀抗感染治療,繼續(xù)加強(qiáng)支持、對癥治療,患者病情仍無明顯好轉(zhuǎn)。先后腹腔穿刺4次均抽出淡紅色混濁腹水,腹水常規(guī)檢查有核細(xì)胞RBC(+++),WBC少,WBC計數(shù)50×106/L,WBC分類中性分葉60%,淋巴40%,pH7.0,李凡他試驗陰性;腹水生化TP 34.1g/L,CHO 1.53mmol/L,余正常;腹水 LDH、GLU、AMY 、CEA、TB-Ab及血CEA均正常,腹水未培養(yǎng)出需氧菌;2次腹水沉淀物病理檢查鏡下見纖維素樣中有多量炎細(xì)胞,1次鏡下見纖維素樣中有多量異型細(xì)胞團(tuán)。大便培養(yǎng)2次均為腸道正常菌群生長。多次復(fù)查血常規(guī)全血細(xì)胞逐漸減少,最低值WBC 1.62×109/L,RBC 2.73×1012/L,HBG 76g/L,PLT 80×109/L;入院后20天(8月12日)在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮脾臟穿刺取活檢術(shù),病理報告:符合脾結(jié)核病,鏡下見炎性肉芽腫、上皮細(xì)胞團(tuán)、郎罕氏細(xì)胞及少量干酪樣壞死。后予異煙肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺四聯(lián)抗癆治療,患者癥狀逐漸緩解,10天后出院,繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療。出院后2個月、5個月及9個月三次回醫(yī)院復(fù)查:患者一般情況好,體溫正常,體重增加 10kg,無腹痛、腹脹,食欲恢復(fù)正常,腹部無壓痛,肝肋下未觸及,脾左肋下剛觸及,無壓痛,血常規(guī)及肝功能均恢復(fù)正常,上腹部MR示肝臟正常,脾占位消失,胸、腹腔積液均消失。

2 討論

脾結(jié)核一般由肺結(jié)核通過血液循環(huán)播散到脾臟引起,脾結(jié)核臨床上發(fā)病率低,可伴有或不伴有脾外結(jié)核[1,2]。脾結(jié)核無特異性癥狀及體征,主要有發(fā)熱(68.8%)、盜汗(37.3%)、腹痛(62.5%)、腹脹(50%)、脾臟不同程度腫大(81.2%),其他臨床表現(xiàn)有頭昏、乏力、貧血、消瘦、咳嗽及腹水等[3]。本例有上述全部臨床表現(xiàn)。由于臨床表現(xiàn)無特異性,脾結(jié)核的臨床誤診率很高,多誤診為脾腫瘤、淋巴瘤、發(fā)熱待查等。本例誤診長達(dá)1月余,最后經(jīng)病理檢查確診,不但增加了病人的痛苦,也增加了病人的負(fù)擔(dān)。為減少臨床誤診,需要臨床醫(yī)師增強(qiáng)對本病的認(rèn)識,詳細(xì)地詢問病史和細(xì)致的體格檢查,結(jié)合輔助檢查綜合分析,以下幾點應(yīng)考慮脾結(jié)核可能:①脾腫大伴長時間持續(xù)低熱或高熱,經(jīng)規(guī)范抗感染治療效果不明顯者;②脾腫大伴食欲不振、乏力、消瘦、腹脹痛等一般結(jié)核中毒癥狀者;③有結(jié)核病史或有脾外結(jié)核病灶伴有脾腫大者;④B超檢查可見脾腫大,脾內(nèi)單個或多個低回聲區(qū)及散在強(qiáng)光點,CT檢查可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)低密度區(qū)及脾門鈣化點,左側(cè)胸腔積液或左下肺炎癥表現(xiàn)。鈣化灶是脾結(jié)核重要的影像學(xué)特征,對診斷很有幫助。對高度懷疑脾結(jié)核而不能明確診斷者,可行腹腔鏡活檢或經(jīng)CT、B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織檢查或試驗性抗結(jié)核治療,確診仍需病理細(xì)胞學(xué)檢查。本例患者經(jīng)B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織病理檢查最后確診。

脾結(jié)核的治療應(yīng)根據(jù)不同的病情進(jìn)行分析、選擇治療方案。主要為抗結(jié)核藥物治療和手術(shù)治療。有以下情況應(yīng)考慮脾切除聯(lián)合藥物治療[4]:①脾結(jié)核呈單發(fā)而巨大,抗結(jié)核藥物很難進(jìn)入病灶,或合并有脾膿腫;②脾結(jié)核合并脾外結(jié)核性膿腫,需手術(shù)引流;③結(jié)核性巨脾或脾結(jié)核合并脾功能亢進(jìn)或區(qū)域性門脈高壓導(dǎo)致上消化道出血;④脾結(jié)核不能排除惡性腫瘤。無論是否手術(shù)治療,脾結(jié)核患者均應(yīng)按全身結(jié)核治療的原則進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療,對手術(shù)治療的患者,術(shù)前、術(shù)后仍需進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核治療?？菇Y(jié)核治療應(yīng)遵循聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥原則,堅持6～9個月正規(guī)治療。本例患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后獲得痊愈。

[1]賴萬強(qiáng).脾結(jié)核42例診治分析[J].肝膽外科雜志,2001,9(1):40-41.

[2]甄宇洋,湯地,梁力健.脾結(jié)核的診治體會[J].新醫(yī)學(xué),2000,31(12):714-715.

[3]黃煥軍,劉瑤,林菊生,等.18例脾結(jié)核臨床分析[J].臨床消化雜志,2008,20(5):300-302.

[4]陳松松,郭青.16例脾結(jié)核臨床分析[J].中國防癆雜志,2010,32(5):264-266.