梁秀梅

(重慶市第五人民醫(yī)院放射科 400062)

胰腺癌和反復(fù)發(fā)作性胰腺炎均以“中上腹痛”為主要臨床癥狀,鑒別診斷困難。CT檢查已成為胰腺病變的重要檢查手段,舒國順等[1]報道胰腺癌誤漏診率高,誤漏診時間長,根治率低,提高首次診斷率以縮短誤診時間是當(dāng)務(wù)之急,盡早CT檢查是目前最佳手段。但是,胰腺癌與反復(fù)發(fā)作性胰腺炎的CT征象有較多相似之處,夏瑞明等[2]報道胰腺癌與慢性胰腺炎在CT上有時鑒別很困難,即使出現(xiàn)了慢性胰腺炎特征性的胰腺鈣化和胰管擴張,如果有胰腺局限性增大,也不能排除有胰腺癌存在的可能。所以胰腺癌與反復(fù)發(fā)作性胰腺炎之間是否有可鑒別征象是臨床工作者值得摸索和探討的問題。作者收集本院2008年9月至2010年8月經(jīng)臨床病理證實并資料完整的胰腺癌13例和反復(fù)發(fā)作性胰腺炎21例共計34例病例,回顧性分析臨床及CT資料,旨在探討胰腺癌與反復(fù)發(fā)作性胰腺炎的臨床及CT鑒別征象,提高對胰腺癌的認(rèn)識,減少胰腺癌的誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胰腺癌(胰腺癌組)13例,男7例,女 6例,年齡46～90歲,平均71.9歲,其中2例經(jīng)手術(shù)病理證實,9例CT初診為胰腺癌,CT隨診明確(4例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,4例出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移,1例出現(xiàn)脾轉(zhuǎn)移),2例CT誤診為反復(fù)發(fā)作性胰腺炎,隨診出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。反復(fù)發(fā)作性胰腺炎(胰腺炎組)21例,男7例,女14例,年齡26～82歲,平均60.8歲,其中3例 CT 誤診為胰腺癌,術(shù)后病理證實為慢性炎性組織,18例CT及臨床均診斷為反復(fù)發(fā)作性胰腺炎,治療后隨診至少半年病情好轉(zhuǎn),未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。

1.2 CT掃描

1.2.1 CT儀器 采用西門子SOM ATOM Emotion 16螺旋CT機。

1.2.2 CT掃描 采用螺旋掃描,螺距0.8,掃描范圍:膈頂至腎下極,掃描參數(shù)120 mAs,130 kV,層厚5 mm,FOV300 mm。先行CT平掃,再行CT增強:預(yù)設(shè) CT閾值100 Hu自動觸發(fā)式掃描,使用高壓注射器注藥,對比劑注射劑量 1.5～2.0 mL/kg體質(zhì)量,注射流率3～4 mL/s;動脈期延時 25 s,門脈期延時40 s,平衡期延時 90 s。

1.3 資料分析及數(shù)據(jù)處理 對比分析胰腺癌組與胰腺炎組病例入院時及24 h血清淀粉酶變化。由兩位有經(jīng)驗的高年資CT醫(yī)師盲法閱片并達成一致意見,CT觀察內(nèi)容包括胰腺形態(tài)改變、密度改變、胰管變化、胰腺強化特點及胰周繼發(fā)改變。應(yīng)用SPSS 13.0分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,有關(guān)比較用Fisher′s確切檢驗法(Fisher′s exact test),P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清淀粉酶比較 入院查血清淀粉酶胰腺癌組與胰腺炎組中明顯升高(≥500 U/mL)分別為7、16例,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);稍升高或正常(＜500 U/mL)分別為 6、5例。24 h查血清淀粉酶胰腺癌組與胰腺炎組中明顯升高(≥500 U/mL)分別為10、18例,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);稍升高或正常(＜500 U/mL)分別為3、3例。

2.2 胰腺癌組及胰腺炎組CT掃描胰腺征象比較

2.2.1 胰腺形態(tài)比較 胰腺癌組及胰腺炎組胰腺彌漫性增大分別為2、12例;胰腺局限性增大分別為11、9例,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2.2 胰腺密度改變 胰腺癌組及胰腺炎組胰腺密度異常分別為7、11例,胰腺炎組有2例胰腺假囊腫形成。

2.2.3 胰管改變 胰腺癌組與胰腺炎組胰管擴張分別為6、8例,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);擴張胰管貫通病變區(qū)分別為1、8例,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2.4 胰腺強化特點比較 胰腺癌組與胰腺炎組胰腺非腫塊型不均勻性強化分別為1、13例;胰腺腫塊或結(jié)節(jié)狀短暫性弱強化分別為3、5例;胰腺腫塊或結(jié)節(jié)狀持續(xù)性弱強化分別為9、3例,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 胰腺癌組及胰腺炎組CT掃描胰周及繼發(fā)改變征象 胰腺癌組和胰腺炎組所有病例均出現(xiàn)胰周脂肪組織腫脹、腎周筋膜增厚、腸系膜根部腫脹;腹腔積液分別為 8、18例,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);十二指腸壁廣泛均勻性增厚分別為4、10例,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);胰周淋巴結(jié)增大分別為8、2例,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);6例胰腺癌組病例有胰周血管受侵改變。

3 討 論

胰腺癌腫阻塞胰管致胰液排除不暢,引起繼發(fā)性胰腺炎,腺泡細(xì)胞破壞,酶釋放入血,出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶的升高[3]。反復(fù)發(fā)作性胰腺炎,胰酶自體消化破壞血管壁和胰腺導(dǎo)管,胰液外溢并直接入血或被腹膜吸收入血,致血清淀粉酶升高。作者收集兩組病例比較入院及24 h血清酶學(xué)改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),說明單純依靠血清酶學(xué)改變鑒別胰腺癌和反復(fù)發(fā)作性胰腺炎不可靠。

關(guān)于CT檢查技術(shù),李卉等[4]報道胰腺檢查宜行三期增強即動脈期、門脈期及平衡期,駱永彪[5]報道螺旋CT門脈期增強比動脈期增強更能清晰顯示胰腺癌,黃丙倉等[6]報道螺旋CT三期增強特別是門脈期薄層掃描有助于提高胰腺癌診斷的準(zhǔn)確性。作者收集34例均進行了CT平掃及三期(動脈期、門脈期、平衡期)增強,胰腺癌病灶清晰顯示,13例胰腺癌中有5例門脈期癌腫與正常胰腺分界較動脈期更清晰,與文獻報道一致,見圖1～3。

胰腺癌侵襲性生長突破胰腺向胰周脂肪浸潤、癌周炎性反應(yīng)及癌腫阻塞胰管引起繼發(fā)性胰腺炎,均導(dǎo)致胰腺局限性增大、胰周脂肪腫脹、腎周筋膜增厚、小腸系膜根部腫脹等。胰腺的反復(fù)炎性充血、水腫及局部出血、壞死、液化并逐漸纖維化,致胰腺彌漫性增大或胰頭及體尾部局限性增大或局部胰腺萎縮,增強表現(xiàn)為胰腺的不均勻性強化;胰液的自體消化、外溢、炎性刺激等,致胰周脂肪腫脹、腎周筋膜增厚、小腸系膜根部腫脹等。胡道予等[7]報道:在胰腺炎的診斷中,腎前筋膜增厚具重要意義,可依其改變與胰腺癌鑒別;易亞輝等[8]報道:腎前筋膜增厚對胰腺炎與胰腺癌的鑒別有意義。作者收集13例胰腺癌組及21例胰腺炎組均出現(xiàn)胰周脂肪腫脹、腎周筋膜增厚、小腸系膜根部腫脹征象,與胡道予等[7]、易亞輝和周建勝[8]報道不一致,考慮與作者收集的胰腺癌腫較大并突破胰腺輪廓向胰周浸潤及繼發(fā)性胰腺炎等有關(guān),胰腺癌組和胰腺炎組出現(xiàn)十二指腸壁廣泛均勻性增厚分別為4、10例,出現(xiàn)腹腔積液分別為8、18例,兩組兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),表明單純依靠有無胰周脂肪腫脹、腎周筋膜增厚、小腸系膜根部腫脹、十二指腸壁廣泛均勻增厚、腹腔積液等胰周改變征象來鑒別胰腺癌和反復(fù)發(fā)作性胰腺炎不可靠。胰腺形態(tài)改變主要表現(xiàn)為胰腺彌漫性增大或局限性增大,作者收集兩組病例比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明胰腺形態(tài)改變胰腺癌組多為局限性增大、胰腺炎組多為彌漫性增大。文獻[9]報道因胰腺癌腫的乏血供、癌腫對周圍血管的侵蝕破壞等,癌腫強化程度低于正常胰腺,表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或腫塊狀弱強化區(qū),動脈期病灶CT值與正常胰腺間差值約(66±16)Hu,門脈期病灶仍然為弱強化區(qū),但與正常胰腺間對比減弱,差值約(35±21)Hu,平衡期病灶強化程度仍低于正常胰腺,少數(shù)病例在平衡期可表現(xiàn)為與正常胰腺等密度。田笑等[10]報道門脈期腫塊與正常胰腺對比呈相對低密度者,以胰腺癌多于胰頭區(qū)腫塊型慢性胰腺炎。王中秋等[11]報道:門脈期腫塊 CT值對胰腺癌腫塊和胰腺炎性腫塊的鑒別有一定局限,但門脈期胰腺癌組腫塊以外相對正常胰腺的強化程度高于胰腺炎組,說明腫塊相對正常胰腺間CT差值對兩者鑒別有價值。作者收集兩組胰腺病例強化形式主要表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)狀持續(xù)(動脈期、門脈期、平衡期)弱強化和非腫塊型不均勻性強化,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明胰腺癌的強化多為腫塊或結(jié)節(jié)狀持續(xù)弱強化、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎多為非腫塊型不均勻性強化,見圖1～3;作者收集13例胰腺癌中有5例動脈期病灶CT值與正常胰腺間差值低于門脈期差值,門脈期病灶的形態(tài)及邊緣輪廓更清晰,與文獻[9]報道不一致,考慮與增強延遲時間、對比劑注射總量、對比劑注射流率不同并病灶對鄰近血管侵犯等因素有關(guān),嚴(yán)金崗等[12]報道對可疑胰腺癌行多層螺旋CT單期增強掃描,以對比劑總量為120 mL、注射流率為 2.5 mL/s、延遲時間定為 60 s為佳。

圖1 動脈期CT掃描圖

癌腫對胰管的浸潤致病變區(qū)胰管偏心性狹窄及截斷狀阻塞,遠(yuǎn)端胰管擴張,并擴張胰管到達病變區(qū)突然中斷。炎性病灶及纖維性病灶導(dǎo)致胰管呈串珠狀不規(guī)則狹窄和擴張,并狹窄段與擴張段逐漸移行,擴張胰管可貫通病變區(qū)到達十二指腸乳頭[13]。作者收集34例,胰腺癌組與胰腺炎組胰管擴張分別為6例(6/13)、8例(8/21),兩組比較單純依據(jù)胰管是否擴張對兩者無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);胰腺癌組6例擴張胰管于病變區(qū)突然中斷者5例,見圖4,胰腺癌組1例及胰腺炎組8例擴張胰管貫通病變區(qū),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明擴張胰管是否貫通病變區(qū)對胰腺癌和反復(fù)發(fā)作性胰腺炎的鑒別有價值。

圖2 門脈期CT掃描圖

圖3 平衡期CT掃描圖

圖4 動脈期CT掃描圖

馮友福和唐德秋[14]報道螺旋CT增強可準(zhǔn)確評估腫瘤侵犯范圍、程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,對血管受侵的顯示尤為清晰。王耿等[15]報道CT動態(tài)增強結(jié)合多平面重建及血管三維成像能清晰顯示胰周血管侵犯。腫瘤對胰周血管不同程度的侵犯表現(xiàn)為腫瘤與血管間脂肪層消失、血管壁不光整、腫瘤包繞血管周徑1/2以上、腫瘤完全包埋血管、血管內(nèi)癌栓形成、血管不顯示等征象。胰腺炎性病變一般無胰周血管侵犯,少數(shù)病例可因胰腺纖維化及萎縮等導(dǎo)致胰周血管牽拉性扭曲、狹窄。作者收集胰腺癌組13例出現(xiàn)胰周淋巴結(jié)增大8例,胰腺炎組21例出現(xiàn)淋巴結(jié)增大2例,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),說明胰周淋巴結(jié)增大對胰腺癌與反復(fù)發(fā)作性胰腺炎有鑒別診斷價值;胰腺癌組13例出現(xiàn)血管改變6例,其中2例腸系膜上動脈壁不光整、1例脾動脈壁不光整并偏心性狹窄、2例腹腔干被包埋并狹窄、1例脾動脈壁不光整并病變區(qū)脾靜脈未見顯示同時脾門區(qū)及胃周靜脈迂曲擴張,胰腺炎組21例均未發(fā)現(xiàn)胰周血管改變,表明出現(xiàn)胰周血管侵犯應(yīng)考慮胰腺癌的存在,并可進行腫瘤的不可切除性評價。

綜上所述,胰腺癌與反復(fù)發(fā)作性胰腺炎酶學(xué)改變相似,不具鑒別價值;CT檢查是胰腺病變的重要檢查手段,薄層平掃和三期增強(動脈期、門脈期、平衡期)可為胰腺癌與反復(fù)發(fā)作性胰腺炎的鑒別提供重要依據(jù);胰周脂肪腫脹、腎周筋膜增厚、腸系膜根部腫脹、十二指腸壁廣泛均勻性增厚、腹腔積液等CT征象不具特征性,不能作為兩者的鑒別依據(jù);胰腺局限性增大并腫塊狀或結(jié)節(jié)狀持續(xù)弱強化、胰管擴張并擴張胰管于病變區(qū)突然中斷、胰周淋巴結(jié)增大、胰周血管侵犯等CT征象,對胰腺癌的診斷有價值。

[1]舒國順,李永國,唐大年.102例胰腺癌診斷探討[J].中國醫(yī)師雜志,2001,3(12):907-909.

[2]夏瑞明,章士正,胡吉波,等.胰腺癌CT誤診分析[J].實用放射學(xué)雜志,2003,19(5):433-435.

[3]徐細(xì)明,周中銀,楊繼元.消化系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷與治療[M].北京:科學(xué)出版社,2009:708.

[4]李卉,周康榮,曾蒙蘇,等.多層螺旋CT胰腺三期增強掃描的臨床價值[J].臨床放射學(xué)雜志,2004,23(7):593-596.

[5]駱永彪.螺旋CT胰腺期、門脈期雙期增強掃描在胰腺癌診斷中的價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(7):1073-1074.

[6]黃丙倉,詹松華,毛新清,等.胰腺癌 CT和MRI檢查技術(shù)探討[J].同濟大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2005,26(3):40-44.

[7]胡道予,王喜豐,陳翔宇.腎前筋膜增厚在胰腺炎的CT診斷及與胰腺癌鑒別診斷中的價值[J].放射學(xué)實踐,1999,14(3):183-184.

[8]易亞輝,周建勝.腎前筋膜增厚的CT表現(xiàn)對鑒別診斷胰腺炎與胰腺癌的價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2006,16(6):600-601.

[9]江濤,王西墨.現(xiàn)代腫瘤臨床診治叢書:胰腺癌[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2009:125-128.

[10]田笑,鹿強,殷小平,等.胰頭部腫塊型慢性胰腺炎與胰頭癌的CT鑒別診斷[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2010,21(8):549-552.

[11]王中秋,盧光明,陳英鑫,等.CT增強程度對胰腺癌和炎性胰腺腫塊的鑒別診斷價值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(16):1120-1122.

[12]嚴(yán)金崗,彭衛(wèi)斌,殷瑞根,等.多層螺旋 CT胰腺單期最佳掃描時相的研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2006,22(9):1380-1382.

[13]李福燦,楊玉霞,楊海林,等.胰腺癌與慢性胰腺炎的CT鑒別診斷[J].中原醫(yī)刊,2004,36(6):48-49.

[14]馮友福,唐德秋.螺旋CT掃描對不可切除性胰腺癌診斷價值的評價[J].南華大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2007,35(1):83-85.

[15]王耿,余水全,李水連.多排螺旋CT在胰腺癌與腫塊性慢性胰腺炎鑒別診斷中的應(yīng)用價值[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(19):2464-2466.