楊學(xué)妞,張覘宇

(重慶市人口和計生科研院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 400020)

自20世紀(jì)60年代初起,宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine contraceptive device,IUD)在我國推廣應(yīng)用已有近50年歷史,IUD因其簡便、有效、經(jīng)濟(jì)、可逆而成為我國大多數(shù)育齡婦女的主要避孕方法之一,由于20世紀(jì)70年代大批放置IUD的婦女已進(jìn)入圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)期,以及現(xiàn)代避孕方式的多樣選擇性等原因?qū)е履壳叭∑魅巳旱脑黾?臨床上也因此發(fā)現(xiàn)了許多因IUD變形、嵌頓、移位、斷裂、殘留等原因致常規(guī)方法取器失敗的困難IUD病例。對2007年3月至2011年3月本院及外院的81例困難IUD病例,實施 3種類型6種方式(“3+6”技術(shù)操作模式)取出的措施,獲得顯著效果,值得臨床推廣應(yīng)用,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年3月至2011年3月81例困難IUD病例,年齡25～76歲;置器年限 2～36年;絕經(jīng)年限 1～31年;育齡期婦女11例,圍經(jīng)期婦女31例,絕經(jīng)后婦女39例;其中IUD 移位21例,斷裂13例,殘留12例,嵌頓65例;外院常規(guī)取器失敗次數(shù)1～15次;置器類型為金屬O型、金屬宮形、帶銅T型、愛母環(huán)型、母體樂型等。

1.2 方法

1.2.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 將臨床上通過1次及1次以上常規(guī)方法進(jìn)行取器操作不能取出或不能完整取出IUD的病例確定為困難IUD病例[1],包括 IUD變形、IUD移位、IUD嵌頓、IUD斷裂、IUD殘留、子宮萎縮、宮頸堅韌、宮頸粘連、宮腔粘連、宮腔器質(zhì)性病變、子宮畸形等多種情況。

1.2.2 困難IUD取出技術(shù) 該技術(shù)操作模式系本院通過長期處理困難IUD病例總結(jié)提煉而形成。

1.2.3 操作方法 所有病例均詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查及相關(guān)輔助檢查,排除心、肺、肝、腎等重要臟器的嚴(yán)重疾患及生殖道急性炎癥;育齡期婦女選擇經(jīng)凈后3～7 d入院;絕經(jīng)年限過長,宮頸萎縮堅硬、穹窿消失者排除用藥禁忌予戊酸雌二醇片5 mg/d[2],1周后入院。根據(jù)受術(shù)者的取器病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查情況,結(jié)合術(shù)前腹部X線平片及B超檢查結(jié)果,判斷IUD的位置,針對IUD與子宮的關(guān)系,將IUD分為子宮內(nèi)、子宮外和宮內(nèi)、宮外并存三種情況,據(jù)此分別采取聯(lián)合B超、宮腔鏡、B超+宮腔鏡、宮腔鏡+腹腔鏡、腹腔鏡、B超+宮腔鏡+腹腔鏡進(jìn)行IUD取出的6種操作方式,術(shù)后常規(guī)復(fù)查B超或腹部X線平片核查IUD取出情況,常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染(不超過3 d),住院1～4 d出院。

1.2.4 評價指標(biāo) 一次手術(shù)成功率、再次手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度。

2 結(jié) 果

81例困難IUD病例中一次成功取器78例:B超引導(dǎo)下取器17例,宮腔鏡直視下取器14例,B超+宮腔鏡取器22例,宮腔鏡+腹腔鏡取器7例,腹腔鏡取器15例,B超+宮腔鏡+腹腔鏡3例;其中IUD異位25例,斷裂11例,殘留14例,嵌頓65例;81例中1例宮內(nèi)困難IUD、2例宮外困難IUD均因取器對象不理解宮、腹腔鏡手術(shù)而放棄取器。78例術(shù)中均無大出血、子宮穿孔、臟器損傷等并發(fā)癥;患者滿意度達(dá)90%以上、術(shù)后1個月隨訪均無明顯腹痛、生殖道感染、月經(jīng)改變等并發(fā)癥出現(xiàn)。見表1～4。

表1 81例困難 IUD年齡、絕經(jīng)年限、置器年限、置器類型的分布情況

表2 78例困難IUD取出情況分析(n)

表3 78例困難IUD手術(shù)情況分析(n)

表4 81例困難IUD評價指標(biāo)情況分析

3 討 論

3.1 宮內(nèi)困難IUD 指IUD未穿透子宮漿膜層,部分或全部位于子宮腔或子宮肌層內(nèi)。多見于產(chǎn)褥期粗暴置器、宮頸堅韌、子宮萎縮、宮頸粘連、宮腔粘連、宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤及子宮過度屈曲、短期內(nèi)多次反復(fù)宮腔操作等原因引起。對宮頸因素引起的困難IUD,經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備,軟化宮頸后,在B超引導(dǎo)下?lián)蘒UD在宮腔的位置,沿宮腔內(nèi)膜線的方向、深度、屈曲度進(jìn)行取器操作[3];對B超提示宮腔內(nèi)IUD部分嵌頓至宮內(nèi)膜及淺肌層或?qū)m腔內(nèi)的斷裂、殘留IUD,宮腔鏡直視下進(jìn)行取器操作;對B超提示宮腔內(nèi)IUD大部分嵌頓至子宮肌層甚至部分穿透子宮漿膜層或B超提示合并有子宮內(nèi)膜息肉及子宮肌瘤等宮腔病變致IUD無法暴露時,則應(yīng)先選擇B超引導(dǎo)下宮腔鏡定位后再選擇腹腔鏡監(jiān)測下行宮腔鏡電切術(shù)或B超定位后宮腔鏡監(jiān)測下行腹腔鏡分離或電切術(shù)進(jìn)行取器操作;對于B超示IUD完全位于子宮肌層且有液性暗區(qū)考慮假道形成或?qū)m腔鏡直視下見IUD位于子宮穿孔痕跡處時,同樣宜選擇B超+宮腔鏡+腹腔鏡聯(lián)合進(jìn)行取器操作。

3.2 子宮外困難IUD 指IUD穿透子宮漿膜層,部分或全部位于盆腔或腹腔內(nèi)。往往由于產(chǎn)褥期子宮尚未恢復(fù),安放宮內(nèi)節(jié)育器時已穿出子宮或置器后未進(jìn)行規(guī)范隨訪以及絕經(jīng)后婦女隨著子宮的萎縮,節(jié)育器逐漸異位至盆腔或腹腔等原因引起。對于子宮外的困難IUD,采取腹腔鏡下取器大多都能獲得成功;但極少數(shù)子宮外的困難 IUD,因位置比較特殊,如剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮前壁與膀胱致密粘連,改變了正常子宮傾屈度,而IUD又被粘連帶完全包裹于宮旁子宮動脈處或IUD被粘連帶包裹并部分穿透膀胱肌層時,則需聯(lián)合B超+宮腔鏡+腹腔鏡下進(jìn)行取器操作以提高安全性,以預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)臟器損傷。對于粗暴置器或因子宮畸形置器時子宮穿孔致IUD游離子宮外或本為子宮外IUD誤診為子宮內(nèi)IUD取器操作時致子宮穿孔或和伴腸管損傷者,均需B超+宮腔鏡+腹腔鏡聯(lián)合進(jìn)行取器操作并及時診治鄰近臟器的損傷[4]。

3.3 子宮腔內(nèi)、子宮腔外并存的困難IUD 多見于20世紀(jì)70年代集中放置節(jié)育器時部分醫(yī)務(wù)人員粗暴置器或因子宮畸形等原因致置器時已穿出子宮進(jìn)入盆腔,置器后B超隨訪宮腔內(nèi)未見節(jié)育器而再次置器,或置器后有懷孕史,自認(rèn)為節(jié)育器脫落并再次放置宮內(nèi)節(jié)育器,對于這部分病例,應(yīng)采取宮腔鏡+腹腔鏡聯(lián)合或B超+宮腔鏡+腹腔鏡聯(lián)合進(jìn)行取器操作。

作者發(fā)現(xiàn)O型節(jié)育器取器困難者明顯比T型、宮型、愛母環(huán)型、母體樂型多,這是因為我國早期放置的節(jié)育器類型多為O型且絕大多數(shù)帶器婦女現(xiàn)在已進(jìn)入圍經(jīng)期及絕經(jīng)期,因此,生殖道萎縮及帶器年限長致取器困難的發(fā)生率明顯增加,與李永文等[5]報道一致;圍經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女的取器時機(jī)及處理不當(dāng),均可造成困難IUD的發(fā)生[6-7]。同時還發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)的困難IUD病例明顯多于子宮外及宮內(nèi)、宮外并存者,主要是因為基層醫(yī)療條件有限,而基層許多高年資手術(shù)醫(yī)師過度自信,認(rèn)為宮內(nèi)節(jié)育器的取出不過是一個小手術(shù),只要借助X線或B超提示IUD在子宮內(nèi),憑自己多年的經(jīng)驗是能夠成功取出的,而且對多次宮腔操作對帶器婦女子宮內(nèi)膜的損傷認(rèn)識不足,所以才出現(xiàn)了本研究中1例宮內(nèi)困難IUD病例2年內(nèi)先后在不同城市、不同級別醫(yī)院進(jìn)行15次取器操作均未成功的現(xiàn)象。

長期以來,人們靠傳統(tǒng)的X線透視IUD的存在或B超檢查來確定IUD的位置。但X線透視只能表示IUD的存在與否,不能反映IUD與子宮的關(guān)系,更不能顯示其在宮腔內(nèi)的位置;B超檢查可了解子宮的大小、形態(tài)及宮腔的方向、深度、屈曲度,可通過屏幕直接、準(zhǔn)確、清晰地顯示子宮全貌及宮旁毗鄰的關(guān)系,可以觀察到IUD在宮腔內(nèi)及宮旁的位置[8],但不能確定IUD在腹腔的情況[9]?？梢?單靠X線透視或B超檢查來進(jìn)行取器操作,有明顯的局限性。臨床上困難IUD主要與各種原因引起的IUD偏離宮腔正常位置及宮頸狹窄有關(guān)。對于B超提示在宮內(nèi)的困難IUD,僅憑手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和感覺來盲目地反復(fù)鉤取,可造成子宮穿孔、腸穿孔、繼發(fā)感染、宮腔粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前,聯(lián)合腹部B超監(jiān)視下行宮腔鏡取器是處理難取宮內(nèi)節(jié)育器的最佳方法[10-11],優(yōu)于常規(guī)的取器方法,但是仍然存在不足。宮腔鏡可直接觀察IUD在宮腔內(nèi)的形態(tài)和嵌入深度,但不能辨別IUD與子宮肌層的關(guān)系,IUD嵌入子宮肌層較深或移入子宮外時,則需開腹或腹腔鏡手術(shù)取器[12-13]。對于子宮外的困難IUD,腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小,還可縮短手術(shù)時間、縮短術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后住院日,減少術(shù)中出血量及術(shù)后感染概率,而且術(shù)野清晰,可調(diào)范圍大,尋找迷路IUD也更具優(yōu)勢[14-15]。

綜上所述,對于困難 IUD的“3+6”技術(shù)操作模式的應(yīng)用,術(shù)前確定IUD的位置非常關(guān)鍵,特別強(qiáng)調(diào)在應(yīng)用該技術(shù)操作模式前須將X線平片、B超檢查、臨床癥狀及取器病史進(jìn)行綜合分析,對困難IUD有一個準(zhǔn)確定位,根據(jù)IUD與子宮的關(guān)系,優(yōu)先選擇最佳的術(shù)式進(jìn)行取器操作,以使取器方法更確切,副損傷更小,取器成功率更高?？梢?對于困難IUD的取出運用“3+6”技術(shù)操作模式是一種安全、有效、微創(chuàng)的方法,對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有較好的指導(dǎo)作用,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]胡曉玲.宮內(nèi)節(jié)育器取出困難原因分析及臨床處理[J].井岡山大學(xué)學(xué)報:自然科學(xué)版,2010,31(1):102-105.

[2]戴蓉,隆玉華,程薇.尼爾雌醇用于絕經(jīng)后婦女取宮內(nèi)節(jié)育器50例觀察分析[J].中國醫(yī)學(xué)文摘:計劃生育婦產(chǎn)科學(xué),2008,27(5):336-337.

[3]汪愛兵,丁小蘭,王森.宮腔鏡聯(lián)合B超診治IUD取出困難312例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(7):432.

[4]林曉燕,王永來,陳穎.宮腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器取出困難中的臨床應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(10):625-626.

[5]李永文,劉齊東,喻萍.西部某地農(nóng)村婦女宮內(nèi)節(jié)育器的取出原因及難易程度分析[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(10):1763-1764.

[6]姚曉英,黃紫蓉.圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后IUD取出時機(jī)和注意事項[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(11):647-648.

[7]吳學(xué)浙.絕經(jīng)后取IUD常見困難及處理[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(11):648-649.

[8]胡順琴,孫彤.三維超聲在診斷宮內(nèi)節(jié)育器位置異常中的價值[J].生殖與避孕,2009,29(5):340-342.

[9]肖雪瓊,陳淑金.異位宮內(nèi)節(jié)育器取出探討[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(9):85-86.

[10]王海云,殷明紅,王瑋.宮內(nèi)節(jié)育器取出5613例臨床分析[J].生殖與避孕,2009,29(10):696-698.

[11]董軍響.宮腔鏡聯(lián)合B超取出IUD 97例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(4):66-67.

[12]平花,王英.宮腔鏡聯(lián)合腹部B超處理難取宮內(nèi)節(jié)育器的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(1):10-11.

[13]沈山,高李英.宮腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器常規(guī)取出失敗后的應(yīng)用[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2010,2(5):55-57.

[14]劉素芬,謝曄玲.宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)取出迷路宮內(nèi)節(jié)育器3例[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2010,6(4):254.

[15]喻海芬,熊毅剛.腹腔鏡診治計劃生育手術(shù)并發(fā)癥32例分析[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2009,1(6):56-57.