夏羽菡，張立成，富寧芳（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院制劑中心，銀川市 750004）

隨著現(xiàn)代生活條件的改善，公眾的自我保健意識也在增強，在診療過程中的合理用藥是患者和醫(yī)師共同關注的課題之一。藥物在人體內經過吸收、轉運、生物轉化及排泄完成代謝，在代謝過程中藥物-藥物的相互作用可能影響藥物療效，藥物-食物相互作用（Drug-food interaction，DFI）也有可能影響藥物療效。DFI的發(fā)生機制可分為藥效學與藥動學2方面[1]，而且不是所有的藥動學與藥效學的改變都有臨床意義。有研究[2，3]發(fā)現(xiàn)飲食可以影響藥物的吸收、代謝和排泄，導致嚴重的不良反應甚至治療失敗。某些營養(yǎng)物質與藥物同時服用，會影響肝微粒體復合功能氧化酶的活性[4]，導致藥物代謝發(fā)生變化，血藥濃度升高或者降低[5]。藥品說明書是指導臨床醫(yī)師正確選擇用藥和患者自我藥療的主要依據，是藥品信息來源最基本的具有法律效力的文件，因此，筆者收集了我院常用藥品的藥品說明書，圍繞其中可能涉及DFI的相關內容進行了統(tǒng)計、分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

采用簡單的隨機抽樣法收集我院常用藥品說明書，對于通用名相同但生產廠家不同的藥物，只保留第1份抽到的藥品說明書，統(tǒng)計每份說明書的【適應證】、【用法用量】、【注意事項】、【藥物相互作用】、【不良反應】、【孕婦及哺乳期婦女用藥】、【老年用藥】、【兒童用藥】、【藥物過量】、【DFI】等項目的內容，調查數據采用Excel軟件進行處理。

2 結果

2.1 樣本數

共抽取藥品說明書363份，包括化學藥269份，中成藥94份；其中口服藥161份，外用藥43份，注射劑159份。

2.2 統(tǒng)計結果

在《化學藥品非處方藥說明書規(guī)范細則》[6]（簡稱《OTC化藥細則》）、《化學藥品和治療用生物制品說明書規(guī)范細則》[7]（簡稱《化藥細則》）中要求，【用法用量】項目下只要求標明藥品的用法和用量，在《中藥、天然藥物處方藥說明書內容書寫要求》[8]（簡稱《中藥書寫要求》）中細化了藥品的用法和用量的標注要求，比如用法中的“給藥方式”可有開水沖服、開水泡服、含服等細分項，“給藥時間”可有飯前、飯后、睡前等細分項?！禣TC化藥細則》、《化藥細則》、《中藥書寫要求》在【注意事項】項目中均明確要求列出“影響藥物療效的因素”（如食物、煙、酒等）的內容，未見對【適應證】、【藥物相互作用】、【不良反應】、【藥物過量】等項目中要求標注DFI信息，均未要求【DFI】項目單獨列出。

筆者參照《OTC化藥細則》、《化藥細則》、《中藥書寫要求》中的規(guī)定項目，對有關DFI信息在藥品說明書中標注情況的統(tǒng)計結果詳見表1、表2。

表1 藥品說明書中有關DFI信息的標注數量統(tǒng)計Tab 1 The number ofwarning remarks for DFI in the package inserts

從表1、表2可見，363份藥品說明書中無任何DFI信息的占調查總數的63.6%，僅1份口服化學藥的藥品說明書在【DFI】項目下明確標注了DFI信息，其余只能通過散列于多個項目中的內容獲取DFI信息，如【用法用量】、【注意事項】等項目。其中涉及食物的標注：口服藥物中的化學藥占調查總數的21.8%，常見于【用法用量】中，中成藥8.3%，常見于【注意事項】項目中；外用藥有1份存在于【注意事項】項目中，僅占0.28%；注射劑中化學藥占6.1%，常見于【不良反應】項目中；中成藥為0。且各項目下對同一問題的表述方式不盡相同，如在【用法用量】項目中，對服藥時間的表述方式有些較明確，見于“飯前15～30min服用”、“進餐或空腹服用”的表達，即有利于醫(yī)師與患者理解；但個別表述卻很模糊，如“餐間服用”的表達，即可造成是“兩餐之間”還是“進餐時間”的概念混淆不清，且2種不同的服用時間很有可能導致不同的治療效果。

表2 藥品說明書中有關DFI信息的標注情況統(tǒng)計Tab 2 Details for warning remarks for DFI in the package inserts

3 討論

發(fā)生DFI的機制很復雜，由于食物與藥物各自不同的理化性質、機體不同的生理狀況，在機體代謝不同的階段所引發(fā)的DFI亦不盡相同。

3.1 在攝入、吸收階段的相互作用

調查中，藥品說明書在【用法用量】項目中標明與用餐時間有關的服用方式的（如“飯前”、“飯后”、“進餐時”等提示語），口服化學藥有52份，中成藥有5份；在【孕婦及哺乳期婦女用藥】項目中標明藥物對某種營養(yǎng)物質吸收有影響的，口服化學藥有2份；在【兒童用藥】項目中標明藥物對某種營養(yǎng)物質吸收有影響的，口服化學藥有1份；在【藥物相互作用】項目中標明與某類食物合用有影響的，口服化學藥有4份；在【不良反應】項目中標明胃腸道反應引起食欲減退的，口服化學藥有13份，中成藥有4份；中成藥注射劑未見標注相關提示語。

食物的種類及其對胃腸道pH值、胃排空速率、藥物在體內的溶解情況等的影響，藥物飯前或飯后的服用順序，不同藥物劑型等因素，均有可能影響藥物的吸收或者食物、營養(yǎng)素的利用與合成。有些藥物長期服用可改變食欲，如抗精神失常藥鹽酸氯丙嗪可引發(fā)食欲缺乏，氨芐西林等抗生素可影響食物口感，吲哚美辛可損傷消化道黏膜而導致食欲減少等。部分食物還可與藥物發(fā)生理化作用，如乳制品中含有豐富的鈣，可與四環(huán)素形成不溶性絡合物，若二者同時服用可減少四環(huán)素的吸收。有些藥物長期服用可影響腸道正常菌群，如長期服用四環(huán)素等抗生素時腸道內正常菌群會受到抑制，可影響維生素K的生物合成導致維生素K缺乏。高脂飲食能夠提高阿苯達唑、異維甲酸等脂溶性藥物的生物利用度與溶解度[9]。脂肪類食物可促進膽汁分泌，膽汁中膽酸離子的表面活性作用能增加難溶性藥物的溶解度而促進吸收，維生素B2主要在十二指腸特異部位主動吸收，食物減慢胃排空速率，使藥物緩慢通過十二指腸而吸收增加[10]。富含鈣的食物、果汁、奶制品與藥物結合成螯合物，顯著減少吸收，可使環(huán)丙沙星的濃度-時間曲線下面積（AUC）降低30%～36%，諾氟沙星的生物利用度降低38%～52%[11]。

3.2 在代謝、排泄階段的相互作用

食物對藥物代謝的影響最有臨床意義的是葡萄柚汁。本次調查中有1份口服化學藥明確標注了DFI信息。葡萄柚汁能抑制細胞色素酶的活性，還能抑制藥物轉運蛋白的活性，抑制底物藥物的代謝，減少了藥物的外排，提高了生物利用度[12，13]。多項研究[14]顯示葡萄柚汁只能影響口服藥物的生物利用度，對于靜脈給藥藥物的藥效學與藥動學無影響。葡萄柚汁可通過細胞色素酶的作用增強華法林的代謝，使華法林抗凝作用減弱。接受長期華法林治療的患者對飲食中維生素K的變化非常敏感，增加飲食中維生素K的攝取能減弱華法林的抗凝作用[15]。

在服用具有保鈉、排鉀作用的激素類藥物時要求患者低鹽飲食，并給予綠葉蔬菜、香蕉、桔子等食物補鉀。在服用安體舒通（螺內酯）等利尿藥時要停用含鉀高的食物，且還要忌食谷氨酸鈉，因其與利尿藥合用可協(xié)同排鉀，若缺鉀嚴重可導致心搏驟停[16]。

3.3 特殊的相互作用

調查中，關于煙、酒和（或）某類食物對藥物影響的警示，在口服中成藥藥品說明書的【注意事項】項目中標注的有18份，【禁忌證】項目中3份；在化學藥中有8份，標注散列于各項目中。

如奶酪中富含酪胺，其結構類似多巴胺，能刺激交感神經系統(tǒng)使血壓升高，若其與單胺氧化酶抑制劑同時服用，可發(fā)生酪胺反應，即出現(xiàn)頭痛、幻覺、嘔吐、面色潮紅等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)高血壓急癥。同樣使用頭孢哌酮、呋喃唑酮、甲硝唑等藥物期間飲酒可能出現(xiàn)雙硫侖樣反應（常見癥狀包括頭痛、嘔吐、面色潮紅等），若患者在用藥后服用含乙醇制品的食物（如酒心巧克力），甚至僅用酒精處理皮膚等情況也可能發(fā)生不良反應。在頭孢哌酮/舒巴坦鈉、頭孢曲松等藥品說明書中有提示“應用本品期間飲酒或服含酒精藥物時于個別患者可出現(xiàn)雙硫侖樣反應”，故在應用本品期間和之后數天內，應避免飲酒和服含酒精的藥物，但未見提示患者避免進食含乙醇制品的飲料、食物或使用酒精消毒皮膚、擦浴的內容。

4 結語

上述問題只是DFI中的一小部分，管窺之下也能看出其重要性，一般的藥物學著作中很少提及DFI，從已發(fā)表的文獻資料看，近年來國內對DFI的關注呈逐漸上升趨勢。在臨床實踐中，受中醫(yī)藥理論關于飲食宜忌的影響，在服用中藥時，中醫(yī)醫(yī)師與患者大多會注意到“忌口”問題；而西醫(yī)醫(yī)師在問診患者用藥史的同時，一般不太介入日常飲食，患者在服用化學藥時自身也很少關注飲食方面的影響，因此造成服用化學藥后的DFI比藥物-藥物相互作用產生的不良反應更難預防。為及時避免DFI，進行正確的藥、食配伍的健康教育，指導患者安全、合理地用藥，筆者建議相關部門在藥品說明書中增加【DFI】項目，標注指導性強的內容，使得醫(yī)師或患者在用藥的第一時間就能從說明書中獲取DFI信息，亦提示醫(yī)師與患者警惕DFI，因為大多數的DFI應該是可以避免的。

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[6]國家食品藥品監(jiān)督管理局.《關于印發(fā)非處方藥說明書規(guī)范細則的通知》（國食藥監(jiān)注[2006]540號）[EB/OL].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/10612.htm l.2006-10-20.2010-10-10.

[7]國家食品藥品監(jiān)督管理局.《關于印發(fā)化學藥品和生物制品說明書規(guī)范細則的通知》（國食藥監(jiān)注[2006]202號）[EB/OL].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/10528.htm l.2006-05-10.2010-10-10.

[8]國家食品藥品監(jiān)督管理局.《關于印發(fā)中藥、天然藥物處方藥說明書格式內容書寫要求及撰寫指導原則的通知》（國食藥監(jiān)注[2006]283號）[EB/OL].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/10573.htm l.2006-6-22.2010-10-10.

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