張 輝 潘學文 梁敏運 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院 湖州 313000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（TVLC）創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，患者疼痛常不明顯，但術(shù)后惡心、嘔吐（PONV）的發(fā)生率較高，增加了患者的痛苦。近年來應用昂丹司瓊防治PONV取得滿意療效，但此藥價錢昂貴，用量大，使臨床使用受到一定限制。本研究探討小劑量昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松與單用常規(guī)劑量昂丹司瓊防治腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者90例，無全身麻醉史，近期未使用與PONV有關(guān)的藥物，年齡20～65歲，術(shù)前檢查肝、腎及電解質(zhì)未見明顯異常。隨機分為A、B、C三組，三組患者性別、年齡、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般情況（±s）

表1 三組一般情況（±s）

組 別 n/例 性別（男/女） 年齡/歲 體質(zhì)量/kg A 組 30 16/14 50.4±1.6 53.7±4.8 B 組 30 20/10 48.6±2.0 58.6±3.5 C 組 30 18/12 49.8±1.8 57.4±5.3

2 方法

2.1 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食飲8～12h；術(shù)前30min放置胃管；麻醉前5min靜注阿托品0.5mg；麻醉選擇氣管內(nèi)插管靜吸復合全麻；麻醉誘導均用異丙酚1.5～2mg/kg、卡肌寧 0.6mg/kg、芬太尼 5μg/kg；手術(shù)開始后追加芬太尼2μg/kg，麻醉維持吸入2%異氟醚，并用卡肌寧0.4mg/kg/h維持肌松；呼吸控制為容控模式（潮氣量 8～10mL/kg，頻率 10～14次/分），PetCO2在 35～45mmHg，CO2氣腹壓力在 10～14mmHg。手術(shù)結(jié)束時用血管鉗將穿刺口撐開盡量排盡腹腔內(nèi)積氣。術(shù)畢常規(guī)應用新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松；待麻醉完全清醒后拔除胃管，術(shù)后次日恢復飲食。所有患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛藥物。

A組于麻醉誘導后（T1）和手術(shù)結(jié)束前（T2）分別靜注生理鹽水2mL；B組在T1靜注生理鹽水2mL，T2靜注昂丹司瓊150μg/kg；C組在T1靜注地塞米松150μg/kg，T2靜注昂丹司瓊50μg/kg。觀察術(shù)后三組24h患者PONV發(fā)生情況及嚴重程度。惡心評分為：0度，無惡心；Ⅰ度，輕度惡心；Ⅱ度，中度惡心；Ⅲ度，嚴重惡心。嘔吐分為：0度，無嘔吐；Ⅰ度，1～2次/24h；Ⅱ度，3～5 次/24h；Ⅲ度，＞5 次/24h。

2.2 統(tǒng)計學方法 惡心嘔吐程度均以其最嚴重者進行分析。惡心嘔吐發(fā)生率和構(gòu)成比用χ2檢驗，用SPSS10.0軟件包進行處理，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

3 結(jié)果

A、B、C三組麻醉維持時間分別為（42.3+5.2）min、（46.2+3.3）min和(47.3+5.5)min。三組術(shù)后24小時惡心、嘔吐發(fā)生情況見表2。

表2 三組術(shù)后24h惡心、嘔吐發(fā)生比較 例（%）

4 討論

PONV是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達53%～72%[1]。

昂丹司瓊為5-HT3受體拮抗藥，能拮抗外周和中樞5-HT3受體，從而阻斷5-HT3受體引起的迷走神經(jīng)興奮所致的嘔吐反射，抑制迷走神經(jīng)興奮所致的第四腦室催吐化學受體觸發(fā)帶5-HT3的釋放，減少對延髓嘔吐中樞的刺激。地塞米松抗嘔吐的機制尚不十分清楚，可能與其中樞抑制前列腺素（高效能催吐物質(zhì)）合成，通過消除色氨酸前體，降低延髓催吐化學感受器（CTZ）中5-HT3的含量，通過抗炎效應穩(wěn)定CTZ的細胞膜，抑制腸道5-HT3的釋放以及促使機體釋放內(nèi)啡肽，改善情緒，增強食欲有關(guān)，而且當與其他抗嘔吐藥物聯(lián)合應用時能增強相應受體對該抗嘔吐藥的敏感性，增強它們的抗吐作用[2]。昂丹司瓊的半衰期為3.5h，與近期療效有關(guān)；而地塞米松作用時間可持續(xù)48h左右。故筆者采取麻醉誘導后給地塞米松，手術(shù)結(jié)束前給昂丹司瓊的給藥方案。發(fā)現(xiàn)小劑量昂丹司瓊與地塞米松聯(lián)合應用能產(chǎn)生協(xié)同作用，達到甚至優(yōu)于單用常規(guī)劑量昂丹司瓊的抗術(shù)后惡心嘔吐的效果。因此，小劑量昂丹司瓊合用地塞米松可減少昂丹司瓊等止吐劑的用量，從而減輕患者的經(jīng)濟負擔，減少副作用。

[1]趙曉琴，葉鐵虎，羅愛倫，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者惡心嘔吐的預防[J].中華麻醉學雜志，1997，17（1）：46-47.

[2]鄒定全，馬列，常業(yè)恬，等.地塞米松聯(lián)合恩丹西酮對手術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛相關(guān)惡心嘔吐的影響[J].臨床麻醉學雜志，2003，19（5）：273-275.