隋向前 黃進(jìn)宇 嚴(yán)燕月 任宏宇 徐正明 裴德安 謝明斌 黃世恩 杜 鈺

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科 杭州 310003

研究表明，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）具有痛苦小、局部出血和血管并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)[1]，在掌握經(jīng)橈動(dòng)脈PCI技術(shù)的基礎(chǔ)上，我們探討了在現(xiàn)有技術(shù)條件下對(duì)冠心病患者進(jìn)行PCI的臨床可行性，并與經(jīng)股動(dòng)脈入徑PCI進(jìn)行對(duì)比研究。

1 臨床資料

2009年10月—2010年9月期間我科收治冠心病患者60例，符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)且適宜并同意PCI治療。按住院號(hào)單雙號(hào)分為經(jīng)橈動(dòng)脈PCI組（觀察組）28例，男 18例，女 10例，平均年齡（65.9±13.7）歲；經(jīng)股動(dòng)脈PCI組（對(duì)照組）32例，男22例，女10例，平均年齡（64.3±12.3）歲。兩組基線資料均衡（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。排除心源性休克或嚴(yán)重急性左心衰竭者；嚴(yán)重低血容量/低血壓狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；Allen試驗(yàn)陰性者；橈動(dòng)脈穿刺不成功改經(jīng)股動(dòng)脈者；行臨時(shí)起搏或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏者；一次住院行多次介入治療者。

表1 兩組基線資料比較

2 治療方法

2.1 橈/股動(dòng)脈血管狀態(tài)檢測(cè) 全部入選患者均為Allen 試驗(yàn)陽(yáng)性者（＜10s）[2]，且橈動(dòng)脈搏動(dòng)清楚，腕部血管走行無(wú)異常，股動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)減弱，無(wú)局部雜音。

2.2 PCI器械與手術(shù)方法 應(yīng)用數(shù)字化1200mA X線心血管造影機(jī)（Phillips美國(guó)），在標(biāo)準(zhǔn)抗栓和肝素抗凝條件下行PCI操作。觀察組患者行右前臂和右側(cè)股動(dòng)脈雙部位消毒，備用經(jīng)股動(dòng)脈PCI途徑。橈動(dòng)脈穿刺成功后沿導(dǎo)引導(dǎo)絲插入6F橈動(dòng)脈鞘管（Cordis，美國(guó)）。于鞘管內(nèi)注入硝酸甘油 200μg，以防止橈動(dòng)脈痙攣，在X線透視下由0.032英寸親水涂層喙?fàn)顚?dǎo)絲引導(dǎo)插入5FJL/JR3.5/4.0冠狀動(dòng)脈造影管（TERUMO，日本），行左/右冠狀動(dòng)脈造影診斷，確定病變類(lèi)型、程度和介入治療方法。術(shù)中保持指引導(dǎo)管與靶血管良好的同軸和支撐力，并隨時(shí)注意預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣并給予及時(shí)處理。除入徑器材外，兩組球囊成形和支架術(shù)中應(yīng)用指引導(dǎo)管均為6F（內(nèi)徑2.0mm），構(gòu)型種類(lèi)亦相似。術(shù)中專(zhuān)人記錄兩組PCI各操作時(shí)程；術(shù)后精確計(jì)算電腦記錄的造影曝光時(shí)間等數(shù)據(jù)。

2.3 兩組入徑血管、出血并發(fā)癥及隨訪 專(zhuān)人觀察記錄兩組術(shù)中、術(shù)后橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈血腫、血栓及栓塞癥、迷走神經(jīng)反射等血管并發(fā)癥。比較兩組住院時(shí)間。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用Logistic回歸計(jì)算經(jīng)橈動(dòng)脈介入的獨(dú)立相關(guān)因子，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

由計(jì)算機(jī)量化冠狀動(dòng)脈造影分析（QCA）系統(tǒng)測(cè)定殘余狹窄，小于10%為PCI成功。兩組造影及PCI全部成功。兩組手術(shù)操作時(shí)程、并發(fā)癥、住院費(fèi)用、住院日等比較見(jiàn)表2。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重出血、動(dòng)脈痙攣、栓塞、血管夾層等并發(fā)癥。觀察組術(shù)后1天右橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失1例（1/28），術(shù)后第3天脈搏恢復(fù)。無(wú)手腕部血運(yùn)障礙及橈動(dòng)脈閉塞者。觀察組迷走反射發(fā)生率高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而住院費(fèi)用及住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。以橈動(dòng)脈途徑（Y）為應(yīng)變量、住院時(shí)間（X1）、住院費(fèi)（X2）、迷走反射（X3）為協(xié)變量；Logistic回歸顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈介入是減少患者住院時(shí)間的獨(dú)立影響因子?；貧w公式

表2 兩組PCI治療結(jié)果比較

4 討論

本研究入選患者均為冠心病血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，且橈動(dòng)脈搏動(dòng)和Allen試驗(yàn)正常者，術(shù)前行右腕部和股動(dòng)脈區(qū)雙部位消毒，以在操作失敗時(shí)可退出研究轉(zhuǎn)入股動(dòng)脈途徑繼續(xù)手術(shù)。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI成功關(guān)鍵在于操作技術(shù)，我們的經(jīng)驗(yàn)是血管穿刺力爭(zhēng)一次成功，充分局麻，導(dǎo)管置入前給予適量解痙藥物硝酸甘油。應(yīng)用超滑導(dǎo)絲和5F造影導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影，可基本避免造影時(shí)血管痙攣。有報(bào)道指引導(dǎo)管的外徑與橈動(dòng)脈內(nèi)徑的比值與血管痙攣發(fā)生密切相關(guān)，因此要求選擇指引導(dǎo)管時(shí)其外徑與橈動(dòng)脈內(nèi)徑比值應(yīng)＜1.0，這樣可減少導(dǎo)管對(duì)血管壁的刺激，反之則常易引起血管痙攣發(fā)生。術(shù)前血管超聲檢查有助于決定正確的血管途徑[3]。本組所有患者術(shù)前均做Allen試驗(yàn)，未做橈動(dòng)脈超聲，未發(fā)生嚴(yán)重的血管痙攣。Saito等[4]報(bào)道，亞裔多數(shù)男性和女性橈動(dòng)脈內(nèi)徑＞2.0mm。造影先用5F導(dǎo)管，PCI治療時(shí)再選用6F（2.1mm）外徑支撐力好的新型指引導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI，有利于減少痙攣發(fā)生。在指引導(dǎo)管于肱動(dòng)脈水平時(shí)重復(fù)給予上述解痙藥物，也是避免發(fā)生痙攣的方法之一。本研究經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI血管痙攣發(fā)生率0/28。

本組結(jié)果顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI手術(shù)成功率較高，手術(shù)時(shí)間與經(jīng)股動(dòng)脈途徑PCI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在掌握經(jīng)橈動(dòng)脈PCI技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者可在大致相同的手術(shù)時(shí)間取得同樣的效果。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI的患者術(shù)后可即刻拔除橈動(dòng)脈鞘管，局部壓迫止血即可，無(wú)體位限制，患者痛苦小，心理壓力輕，有利于患者術(shù)后康復(fù)，也增加了術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影的復(fù)診率。更重要的是毋需被動(dòng)限制體位，不但避免局部和腰痛刺激，而且減少由于交感神經(jīng)張力增加對(duì)治療帶來(lái)的全身不良影響。對(duì)于急性冠脈綜合征患者，術(shù)后可拔除動(dòng)脈鞘管而不間斷肝素治療，從而保證了術(shù)后抗凝治療的有效和安全性。

本研究在使用相同6F管徑指引導(dǎo)管條件下，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI組中出血和血管并發(fā)癥（血腫、假性動(dòng)脈瘤）較高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可能與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，多次穿刺損傷血管有關(guān)。我們認(rèn)為穿刺角度在30～40°時(shí)成功率較高[5-6]。

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI在一定程度上減少冠心病患者住院時(shí)間和費(fèi)用。兩組患者住院成本中材料成本的比例均低于全國(guó)平均水平[7]。可能與近年來(lái)植入材料降價(jià)有關(guān)。

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的冠心病患者，兩種途徑的PCI治療時(shí)間和效果相似，血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI組患者住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低，可作為對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的冠心病患者PCI的首選血管途徑。

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