孫國印 金立民 韓 偉 麻海春 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院麻醉科,吉林 長春 130021)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,住院時(shí)間少的優(yōu)點(diǎn)〔1〕,然而,腹腔鏡手術(shù)必須在氣腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行,從而導(dǎo)致患者機(jī)體的病理生理發(fā)生改變,增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。老年患者的臟器生理功能減退,同樣使麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。本文回顧性分析老年患者腹腔鏡胃結(jié)直腸手術(shù)的麻醉管理,旨在為此類患者麻醉過程的安全性提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年5～9月老年腹腔鏡胃結(jié)直腸手術(shù)患者42例,男27例,女 15例,ASAⅡ ～Ⅲ級;年齡(73.6±7.12)歲,體重(59.7±8.06)kg。手術(shù)方式:結(jié)腸癌根治術(shù)13例,直腸癌合并結(jié)腸癌根治術(shù)1例,全結(jié)腸切除術(shù)1例,胃癌根治術(shù)6例,胃間質(zhì)瘤切除術(shù)1例,直腸癌根治術(shù)20例。并發(fā)疾病:全身并發(fā)病22例,6例合并2種以上疾病,其中高血壓8例,心臟病10例,肺部疾病5例,腦部疾病3例,甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例。

1.2 麻醉方法 患者入室后,開放上肢靜脈通路,常規(guī)檢測:心電圖(ECG),無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP),脈搏血氧飽和度(SpO2),呼吸末二氧化碳(PetCO2)。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 ～4 μ g/kg、順阿曲庫銨 0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg,依次靜脈注射。誘導(dǎo)5 min后,行氣管插管,機(jī)械通氣維持呼吸。潮氣量:8～10 ml/kg,頻率 10～14次,吸氣∶呼氣 =1∶2,根據(jù)PetCO2調(diào)節(jié)潮氣量及呼吸頻率。術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉,間斷給予順阿曲庫銨維持肌松。

1.3 監(jiān)測項(xiàng)目 持續(xù)監(jiān)測心率 (HR)、NIBP、SpO2、PetCO2、氣道峰壓(Ppeak),分別于氣腹前(T1)、氣腹后 10 min(T2)、30 min(T3)及放氣后10 min(T4)記錄 HR、血壓〔收縮壓(SBP)、舒張壓 (DBP)、平均動(dòng)脈壓 (MAP)〕、PetCO2、Ppeak。記錄手術(shù)時(shí)間,拔管時(shí)間(從手術(shù)結(jié)束到拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間),麻醉后加強(qiáng)的監(jiān)護(hù)病房(PACU)恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件,計(jì)量資料以±s表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者的手術(shù)、拔管和PACU恢復(fù)時(shí)間及氣腹前后各指標(biāo)比較 患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU恢復(fù)時(shí)間分別為(153±45)、(12±9.5)和(14±9.9)min。氣腹前后 HR無顯著差異。T2的MAP與氣腹前比較有顯著差異(P＜0.05),氣腹后及關(guān)氣腹后PetCO2顯著增加(P＜0.05),氣腹后Ppeak顯著上升(P＜0.05)。見表1。

表1 患者氣腹前后HR、MAP、PetCO2和Ppeak比較(±s,n=42)

表1 患者氣腹前后HR、MAP、PetCO2和Ppeak比較(±s,n=42)

與T1比較:1)P＜0.05

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg)86.0±9.5 96.6±8.8 1)88.2±8.2 88.7±9.0 HR(次/min)75.7±12.8 76.9 ±11.1 73.5±11.4 73.6±10.0 PetCO2(mmHg)34.0 ±2.7 40.9 ±3.6 1)43.0 ±3.71)39.3 ±3.61)Ppeak(cmH2 O)16.6 ±3.0 24.5 ±2.7 1)24.2 ±3.01) 17.1 ±2.1

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 氟比洛芬酯20例,芬太尼5例,曲馬多5例,帕瑞昔布鈉5例,芬太尼 +曲馬多1例,舒芬太尼 +帕瑞昔布鈉1例,舒芬太尼+曲馬多1例,有3例患者由于高齡手術(shù)結(jié)束前沒有給予鎮(zhèn)痛藥物。

3 討 論

腹腔鏡胃結(jié)直腸手術(shù)的時(shí)間長,長時(shí)間CO2氣腹及特殊體位對患者呼吸及循環(huán)產(chǎn)生很大影響,而且老年人的器官功能減退,儲(chǔ)備功能降低,給老年患者腹腔鏡胃結(jié)直腸手術(shù)的麻醉帶來很多挑戰(zhàn)。

對于老年患者,充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評估極為重要。應(yīng)充分評估患者的并存疾病,做好必要的處置及準(zhǔn)備。本研究結(jié)果表明腹腔鏡CO2氣腹期間,氣道峰壓及PetCO2與氣腹前相比顯著增高。腹腔鏡CO2氣腹使腹內(nèi)壓升高,膈肌上抬,功能殘氣量減少,氣道阻力增加,肺順應(yīng)性下降30%～50%。胡寧利等〔2〕認(rèn)為呼吸力學(xué)的改變與腹內(nèi)壓增加相關(guān)顯著。潮氣量、分鐘通氣量、胸肺順應(yīng)性隨著腹內(nèi)壓增高而明顯降低。氣道峰壓、氣道坪壓和1 s率則隨腹內(nèi)壓增高而上升。通過改變機(jī)械通氣的潮氣量及呼吸頻率可以降低氣道峰壓。PaCO2增高可能與CO2吸收、病人體位、機(jī)械通氣等多種因素有關(guān)。但是CO2吸收是引起 PaCO2升高的最主要原因〔3〕。通過過度通氣,可以使PetCO2降低至正常范圍。本研究結(jié)果中氣腹后MAP比氣腹前顯著增高。這是因?yàn)闅飧购蟾箟涸龈呤骨混o脈壓力升高,靜脈阻力增加,回心血量減少。氣腹期間兒茶酚胺,腎素-血管緊張素和血管加壓素釋放均有增加,這可能是動(dòng)脈血壓升高的原因。血管活性藥物(如硝酸甘油,尼卡地平)可以用于糾正氣腹引起的血流動(dòng)力學(xué)變化。適當(dāng)擴(kuò)容可以減少氣腹引起的靜脈回流和心排出量下降〔4〕。研究表明〔5〕,較低的氣腹壓力(10 mmHg)和注氣速率(1 L/min)對ASAⅢ級患者的血流動(dòng)力學(xué)無嚴(yán)重不良影響。對于并存心臟疾病的患者,建議使用較低的氣腹壓力和注氣速率。

本研究中患者均在手術(shù)室拔出氣管導(dǎo)管,并在PACU恢復(fù)清醒后送回各科室ICU。隨著年齡增長,大腦對丙泊酚、瑞芬太尼的敏感性增加,清除率降低,麻醉維持應(yīng)減少這兩種藥物的用量。老年人維庫溴銨的清除率下降,順式阿曲庫銨通過Hofmann降解,不受年齡的影響,所以老年患者優(yōu)先選擇順式阿曲庫銨,減少手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。

由于增齡,大腦對阿片類藥物的敏感性增加,舒芬太尼及芬太尼在老年人中的效力是成年人中的2倍〔6〕。所以老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)先選擇非類固醇性抗炎藥(NSAIDs)及環(huán)氧化酶-2抑制劑,盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用。

綜上,雖然老齡患者器官功能減退,且存在多種并發(fā)疾病,從而使麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加,但經(jīng)過充分的術(shù)前評估及準(zhǔn)備,高度重視并發(fā)疾病,加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測和管理,腹腔鏡手術(shù)的麻醉對老年人而言是安全可行的。

1 Koivusalo AM,Pere P,Valjus M,et al.Laparoscopic cholecystectomy with carbon dioxide pneumoperitoneum is safe even for high-risk patients 〔J〕.Surg Endose,2008;22(1):61-7.

2 胡寧利,于布為.腹腔鏡手術(shù)二氧化碳?xì)飧钩錃膺^程中腹內(nèi)壓改變對呼吸力學(xué)的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,1995;11(5):276-8.

3 Rademaker BM,Odoom JA,de Mit LT,et al.Haemodynamic effects of pneumoperitoneum for laparoscopic surgery:a comparison of CO2with N2O insufflation〔J〕.Eur J Anaesthesiol,1994;11:301.

4 Junghans T,Modersohn D,DOmer F,et al.Systematic evaluation of different approaches for minimizing hemodynamic changes during pneumoperitoneum 〔J〕.Surg Endosc,2006;20(5):763-9.

5 Dhoste K,Lacoste L,Karayan J,et al.Haemodynamic and ventilatory changes during laparoscopic cholecystectomy in elderly ASAⅢpatients〔J〕.Can J Anaseth,1996;43:783.

6 Shafer S.The pharmacology of anesthetic drugs in elderly patients 〔J〕.Anesthesiol Clin North Am,2000;18:1-29.