于海燕 王群松 李 萍 楊碧秀 (無錫市精神衛(wèi)生中心內(nèi)分泌科,江蘇 無錫 4000)

輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)是正常衰老與癡呆之間的一種認(rèn)知損傷狀態(tài),主要表現(xiàn)為記憶障礙,尤其情節(jié)記憶缺陷,也可有命名障礙,但總體認(rèn)知功能正常,日常生活能力正常。MCI可增加幾年后發(fā)生癡呆的危險(xiǎn)〔1〕。近年來對(duì)糖尿病患者認(rèn)知功能的研究逐漸增多〔2,3〕,但國(guó)內(nèi)外對(duì)糖尿病以及伴有并發(fā)癥者M(jìn)CI的篩查與研究尚未見報(bào)道。本文主要探討糖尿病患者認(rèn)知功能損害的特點(diǎn)以及危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 從無錫地區(qū)癡呆的流行病學(xué)調(diào)查對(duì)象中選取病情穩(wěn)定的2型糖尿病(T2DM)患者84例,男41例,女43例,年齡50～70〔平均(61 ±6)〕歲;T2DM 合并高血壓患者76例,男33例,女43例,年齡 50 ～70〔平均(62 ±5)〕歲;高血壓患者 82例,男40例,女42例,年齡50 ～70〔平均(62±6)〕歲。正常對(duì)照80例,男40例,女 40例,年齡50 ～70〔平均(59 ±6)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合1998年世界衛(wèi)生組織高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病酮癥酸中毒,腦血管疾病,低血糖昏迷;②精神發(fā)育遲滯,阿爾茨海默病,腦外傷,精神分裂癥,抑郁癥;③甲狀腺功能減退及可能影響認(rèn)知功能的其他嚴(yán)重軀體疾病;④服用影響認(rèn)知功能的藥物。不同組間在性別、年齡、受教育年限,婚姻,職業(yè)等方面無統(tǒng)計(jì)差異(均P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 采用整群抽樣的方法,對(duì)50～70歲的老年人進(jìn)行體格檢查與問卷調(diào)查結(jié)合,篩選出有高血壓、糖尿病患者與正常同年齡組對(duì)照,以及組間對(duì)照。

表1 不同組別一般資料比較

1.2.2 一般情況 包括教育,職業(yè),經(jīng)濟(jì)收入,發(fā)病情況,病程,既往病史,家族史,服用藥物。由專業(yè)人員進(jìn)行晤談、檢查,調(diào)查時(shí)間為2007年2月至2007年4月。

1.2.3 問卷調(diào)查 采用程灶火編制的認(rèn)知功能篩查問卷(Dementia Screening Inventory for Elderly,簡(jiǎn)稱 DSI-E)〔4〕,評(píng)估的領(lǐng)域(項(xiàng)目數(shù))有時(shí)間定向(6條)、空間定向(5條)、個(gè)人經(jīng)歷(5條)、近事記憶(5條)、事件記憶(5條)、語言問題(9條)、抽象思維(5條)、判斷力(5條)、做事質(zhì)量(4條)、精神癥狀(5條)和人格改變(5條)。每個(gè)條目采用等級(jí)記分,問卷最高分為182分,分?jǐn)?shù)越低腦損害癥狀越明顯。該問卷為他評(píng)問卷,由經(jīng)過訓(xùn)練的專業(yè)人員操作,通過與被試和知情人訪談或直接測(cè)試和檢查獲取資料。各組均用(DSI-E)進(jìn)行評(píng)價(jià)。患者在完成各項(xiàng)檢查前知情同意。

1.2.4 體格檢查 對(duì)入組對(duì)象由臨床醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)體檢,并測(cè)量血壓兩次,取兩次測(cè)量的平均值作為觀察指標(biāo)。

1.2.5 標(biāo)本采集 四組對(duì)象于調(diào)查的次日晨空腹采血檢查肝腎功能,血脂,血糖;糖尿病組增加糖化血紅蛋白(HbA1c),空腹胰島素(FINS)的測(cè)定。血液標(biāo)本靜置1 h后離心分離血清,-20℃保存,待同批檢測(cè)。

1.2.6 標(biāo)本檢測(cè) 血脂、血糖用羅氏P800酶免法測(cè)定。胰島素采用羅氏Cobas 6000化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。試劑盒為羅氏公司提供。HbA1c采用德國(guó)拜爾公司DCA-2000型Hb A1c檢測(cè)儀測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 按穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR=FINS×FPG/22.5)。使用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表達(dá),組間比較采用t檢驗(yàn),兩兩比較應(yīng)用LSD法。采用Pearson相關(guān)分析及多因素逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 不同組間認(rèn)知功能的差異 在時(shí)間定向、個(gè)人經(jīng)歷、近事記憶上糖尿病合并高血壓組較正常組和高血壓組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),較糖尿病組有顯著性差異(P＜0.01);在語言問題上糖尿病合并高血壓組較正常組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);在人格變化上糖尿病合并高血壓組較糖尿病組有顯著性差異(P＜0.01),較正常組和高血壓組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);在空間定向、事件記憶、抽象思維上各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

2.2 糖尿病與認(rèn)知功能相關(guān)因素分析 HbA1c,HOMA-IR與認(rèn)知篩查的因子分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P＜0.05)。進(jìn)一步以認(rèn)知篩查量表的總分為應(yīng)變量,以年齡、性別、血壓、HOMA-IR、HbA1c、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析顯示,HOMA-IR、HbA1c為認(rèn)知功能的獨(dú)立影響因素。見表3。

表2 不同組間認(rèn)知功能篩查問卷結(jié)果比較(±s)

表2 不同組間認(rèn)知功能篩查問卷結(jié)果比較(±s)

與高血壓組和正常組比較:1)P＜0.05;與糖尿病組比較:2)P＜0.01

組別 n 時(shí)間定向 空間定向 個(gè)人經(jīng)歷 事件記憶 近事記憶正常對(duì)照組 80 8.83±0.71 6.88±0.72 12.89 ±3.20 7.40±2.01 15.8 ±3.85高血壓組 82 8.89±0.38 6.92±0.38 13.24 ±2.83 7.26±2.25 14.71 ±4.01糖尿病組 84 8.60±0.95 1) 6.87±0.76 13.93±2.60 1) 7.67±2.08 15.63±3.78 1)糖尿病合并高血壓組 76 8.66±0.70 1) 6.95±0.23 12.24±2.901)2) 7.26±1.78 14.33±2.721)2)組別 語言問題 做事質(zhì)量 判斷力 抽象思維 人格變化 精神癥狀正常對(duì)照組 18.5 ±2.11 52.62 ±1.51 9.24±1.03 11.06±1.94 9.8 ±0.54 9.9 ±0.23高血壓組 18.07 ±2.55 52.31 ±2.04 9.54±0.87 10.53±2.73 9.75±0.72 9.85 ±0.50糖尿病組 18.41±2.41 1) 51.27±6.761) 9.58 ±0.981) 11.27±2.29 9.72 ±0.741) 9.70±1.211)糖尿病合并高血壓組 17.76±1.97 1) 51.75±4.02 9.34±0.90 10.96±2.34 9.43±1.101)2) 9.83±0.53

表3 糖尿病組與認(rèn)知功能相關(guān)性分析(r值,n=160)

3 討 論

T2DM的認(rèn)知功能損害具體表現(xiàn)為記憶力、注意力及額葉執(zhí)行功能受損。糖尿病患者認(rèn)知功能減退與患者的性別、年齡、受教育程度、病程、治療藥物有關(guān),還與是否合并高血壓、IR、HbA1c水平、血脂水平等密切相關(guān)。但是糖尿病的認(rèn)知功能損害很難做到早期發(fā)現(xiàn),原因是沒有很好的檢測(cè)指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。如何將臨床指標(biāo)與量表的檢測(cè)結(jié)果結(jié)合,找到早期診斷T2DM合并認(rèn)知功能損害的標(biāo)準(zhǔn),是目前國(guó)內(nèi)外研究的目標(biāo)。對(duì)糖尿病的認(rèn)知功能損害早期診斷并及時(shí)干預(yù)進(jìn)而降低癡呆的發(fā)生率有著積極意義〔5〕。

量表是目前常用的神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)手段,本研究采用的DSI-E是借鑒簡(jiǎn)易智能評(píng)價(jià)量表(MMSE)和日常生活功能量表(ADL)的評(píng)定范式,內(nèi)容更全面的癡呆篩查問卷,以評(píng)估認(rèn)知能力缺陷為核心,兼顧日常生活能力、精神癥狀和人格改變等內(nèi)容〔4〕。盡管老年癡呆的病程是不可逆的,但早期診斷和早期治療對(duì)阻止或延緩病情發(fā)展具有積極的意義。本研究通過大樣本的人群篩查,將相同年齡段的不同人群進(jìn)行分類研究,發(fā)現(xiàn)糖尿病患者認(rèn)知功能損害早期表現(xiàn)在時(shí)間定向、個(gè)人經(jīng)歷、近事記憶上,同時(shí)做事質(zhì)量、人格變化、精神癥狀也出現(xiàn)不同程度的異常。尤其是糖尿病合并高血壓患者的損害程度更嚴(yán)重,這與國(guó)外的研究結(jié)果是一致的〔6〕。而高血壓患者較正常同齡老年人的認(rèn)知功能無差異,各組在性別、年齡、教育、婚姻、職業(yè)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,所以本研究提示糖尿病是老年癡呆的主要影響因素。進(jìn)一步對(duì)糖尿病組的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的認(rèn)知功能損害與血糖水平、Hb A1c和IR程度密切相關(guān)。老年人T2DM高血糖時(shí)往往存在IR,腦內(nèi)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用障礙,腦能量代謝異常,導(dǎo)致認(rèn)知功能損害,而慢性高血糖是損害認(rèn)知功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔7〕。胰島素增敏劑可能對(duì)糖尿病人的認(rèn)知功能損害有保護(hù)作用。有研究認(rèn)為TC水平增高是癡呆的危險(xiǎn)因素〔8〕,本研究數(shù)據(jù)中TC與認(rèn)知功能未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)性。

糖尿病對(duì)腦部的影響是多方面的,除記憶損害以外還會(huì)有人格、精神癥狀、判斷能力等方面的異?！?〕。在被研究的糖尿病患者中還存在不同程度的人格障礙和精神癥狀,排除可能引起認(rèn)知功能損害的精神疾病后,仍發(fā)現(xiàn)在記憶力受損的同時(shí),判斷力和抽象思維能力也較非糖尿病患者下降,比較全面客觀地反映糖尿病人存在的多項(xiàng)社會(huì)功能的異常情況。但究竟誰是疾病的根本原因還有待進(jìn)一步的研究。T2DM的認(rèn)知功能損害是一個(gè)慢性的過程,影響認(rèn)知功能的因素很多,本研究中涉及的糖尿病人認(rèn)知功能的影響因素指標(biāo)還較少,還需繼續(xù)跟蹤隨訪與檢測(cè)。

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