范紹翀 潘永 鐘曉聲 葉浩昕 黃楨

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，術(shù)腔滲血、積血是早期影響術(shù)腔恢復(fù)的主要因素，常規(guī)以膨脹海綿等材料填塞術(shù)腔、壓迫止血;但臨床上常發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第2、3天拔除鼻腔填塞物時(shí)，術(shù)腔有較多積血或少量滲血，或者術(shù)腔貼附血痂，對(duì)術(shù)腔的早期恢復(fù)均造成影響。我科采取術(shù)中在術(shù)腔鋪填羥甲基纖維素鈉(止血綾)，有效減少術(shù)腔滲血，為術(shù)腔早期恢復(fù)創(chuàng)造良好條件，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2008年1月～2010年1月在我科就診的雙側(cè)慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者50例，其中男性32例、女性18例;平均年齡(38.2±4.6)歲。將50例患者分為2組:試驗(yàn)組和對(duì)照組。其中試驗(yàn)組26例，男性16例、女性 10例;平均年齡(39.5±5.0)歲;對(duì)照組24例，男性16例、女性8例;平均年齡(37.8 ±4.1 歲)。

1.2 手術(shù)方法 試驗(yàn)組和對(duì)照組均于入院后第2天或第3天行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)。試驗(yàn)組患者，術(shù)腔以止血綾鋪填后，再于中鼻道、總鼻道填塞膨脹海綿各1條;對(duì)照組術(shù)腔僅在中鼻道、總鼻道填塞膨脹海綿各1條。試驗(yàn)組患者中20例患者行雙側(cè)上頜竇開放+雙側(cè)篩竇開放術(shù)，6例患者行雙側(cè)上頜竇開放+雙側(cè)篩竇開放+雙側(cè)額竇開放術(shù);對(duì)照組中20例患者行雙側(cè)上頜竇開放+雙側(cè)篩竇開放術(shù)，3例患者行雙側(cè)上頜竇開放+雙側(cè)篩竇開放+雙側(cè)額竇開放術(shù)，1例患者行雙側(cè)上頜竇開放+雙側(cè)篩竇開放+雙側(cè)蝶竇開放術(shù)。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師主刀。

術(shù)后24～48 h，抽去鼻腔填塞的膨脹海綿;1周后復(fù)查，要求患者堅(jiān)持激素噴鼻治療［1］，2次/d，雙側(cè)鼻腔每次各2噴，直至術(shù)后3個(gè)月。術(shù)后1周，1、2、3個(gè)月對(duì)患者行鼻內(nèi)鏡復(fù)查及問(wèn)卷調(diào)查，做鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)進(jìn)行Lund-Kenndedy評(píng)分。術(shù)后1周復(fù)查記錄出血量。出血量以吸引器容器中的容積血量及棉片數(shù)計(jì)算，每塊棉片按1 mL計(jì)算［2］。鼻內(nèi)鏡復(fù)查均由主刀醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1)視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS):是一條長(zhǎng)10 cm的標(biāo)有10個(gè)刻度的標(biāo)尺，兩端分別為0分端和10分端，0分表示癥狀最輕，10分表示癥狀最嚴(yán)重，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己對(duì)所有鼻竇炎癥狀嚴(yán)重程度的總體評(píng)估的相應(yīng)位置［3］。

2)Lund-Kenndedy評(píng)分法:由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后復(fù)查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，評(píng)估鼻腔黏膜情況。該評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)雙側(cè)鼻腔的息肉、水腫、鼻漏、瘢痕、結(jié)痂情況對(duì)鼻腔黏膜恢復(fù)做出評(píng)分。①息肉:0=無(wú)息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道;②水腫:0=無(wú)，1=輕度，2=嚴(yán)重;③鼻漏:0=無(wú)，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏;④瘢痕:0=無(wú)，1=輕，2=重(僅用于手術(shù)療效評(píng)定);⑤結(jié)痂:0=無(wú)，1=輕，2=重(僅用于手術(shù)療效評(píng)定)。每側(cè)0 ～10，總分0 ～20［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 復(fù)查時(shí)，出血量、VAS及Lund-Kenndedy評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者均按時(shí)復(fù)查、堅(jiān)持用藥。術(shù)后1周復(fù)查時(shí)，試驗(yàn)組出血量為(2.70 ±0.37)mL，對(duì)照組為(3.77 ±0.76)mL，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= －6.063，P ＜0.05)。

術(shù)后1、2個(gè)月VAS評(píng)分，試驗(yàn)組與對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。術(shù)后1、2個(gè)月Lund-Kenndedy評(píng)分，試驗(yàn)組與對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。術(shù)后4次復(fù)查，試驗(yàn)組與對(duì)照組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表1 功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)前后VAS

表2 功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)前后Lund-Kenndedy評(píng)分

3 討論

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后住院期間的術(shù)腔處理以清除積血、血痂為主［5］，因此，減少術(shù)腔積血有利于術(shù)腔恢復(fù)?？晌招灾寡c(泰綾)是一種無(wú)菌、水溶性可吸收止血物，主要化學(xué)成分為羧甲基纖維素鈉，遇血或滲出液后可以吸附液體，溶解膨脹，形成凝膠，緊密貼附于出血?jiǎng)?chuàng)口表面，對(duì)術(shù)腔通氣、引流無(wú)明顯影響。約10 d，凝膠自行吸收，組織反應(yīng)小，最后大部分通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)排出體外;可以吸附紅細(xì)胞，黏附血小板，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成，具有較好的止血、防粘連及促進(jìn)組織修復(fù)愈合作用。鼻腔內(nèi)有豐富的血管，止血綾有助于控制毛細(xì)血管、靜脈和小動(dòng)脈的出血及大面積的滲血。

本研究中，術(shù)后1周復(fù)查，試驗(yàn)組出血量較對(duì)照組少(P＜0.05)，表明止血綾的應(yīng)用能有效減少術(shù)后術(shù)腔出血。但術(shù)后1周復(fù)查時(shí)，VAS與Lund-Kenndedy評(píng)分在試驗(yàn)組與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們考慮術(shù)后1周內(nèi)術(shù)腔變化以積血為主，術(shù)腔黏膜恢復(fù)在第1次復(fù)查清理積血后才得以較好地進(jìn)行，因此術(shù)后1周患者自主感覺及客觀術(shù)腔恢復(fù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1、2個(gè)月復(fù)查，VAS與Lund-Kenndedy評(píng)分，試驗(yàn)組均比對(duì)照組好，提示試驗(yàn)組患者自主感覺較好，且與術(shù)腔恢復(fù)客觀評(píng)價(jià)結(jié)果一致，表明試驗(yàn)組術(shù)腔恢復(fù)較好。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，術(shù)腔黏膜已基本上皮化［6］，此時(shí)VAS與Lund-Kenndedy評(píng)分兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜合術(shù)后復(fù)查的出血量、VAS及Lund-Kenndedy評(píng)分結(jié)果，試驗(yàn)組術(shù)后出血量較少，提示止血綾不僅具有止血效果，而且具有一定的抑菌作用，有利于早期術(shù)腔恢復(fù);但隨著時(shí)間的推移，2組間術(shù)腔恢復(fù)的效果無(wú)明顯差異。因此，可吸收止血綾用于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)腔填塞，有利于術(shù)腔早期恢復(fù)。(本文所有作者與研究產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無(wú)任何經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系)

［1］于睿莉，朱東東，董震.慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉內(nèi)鏡術(shù)后糖皮質(zhì)激素對(duì)鼻黏膜重塑的影響［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(10):773-776.

［2］周兵，崔衛(wèi)新，王丹妮，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔填塞物的選擇及效果比較［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11(1):59-61.

［3］Lim M，Lew-Gor S，Darby Y，et al.The relationship between subjective assessment instruments in chronic rhinosinusitis［J］.Rhinology，2007，45(2):144-147.

［4］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì).慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年，南昌)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(1):6-7.

［5］李德炳，古慶家，馬志躍.慢性鼻-鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔處理時(shí)機(jī)及頻度的臨床研究［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(5):74-76.

［6］王全桂，畢青玲，肖水芳，等.慢性鼻及鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效及黏膜上皮化分析［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2008，15(10):573-576.