萬(wàn)京明 劉明秋

目前，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為與上氣道狹窄和塌陷密切相關(guān)。對(duì)于合并鼻部及口咽部阻塞的OSAHS患者，采用分期手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)［1］，治療策略存在一定爭(zhēng)議。我科近幾年采用分期手術(shù)，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2008年1月～2010年1月在我科住院的60例OSAHS患者臨床資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年OSAHS診斷和外科治療指南［2］。術(shù)前均行耳鼻喉科常規(guī)檢查及纖維喉鏡檢查，鼻息肉和鼻竇炎患者均行鼻竇冠狀位CT檢查，確認(rèn)合并鼻部和口咽部阻塞［1］，小下頜畸形者未列入本次研究。60例患者中，男性42例、女性18例;年齡26～62歲，平均42.8歲。術(shù)前呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)為(36.1 ±7.6)次/h，最低血氧飽和度(lowest artery oxygen saturation，LSaO2)為 0.61 ±0.12。術(shù)前診斷:輕度23例、中度32例、重度5例。合并高血壓22例、高脂血癥32例、糖尿病10例、冠心病5例，術(shù)前均給予相關(guān)內(nèi)科治療。5例重度OSAHS患者術(shù)前2周院外帶呼吸機(jī)治療，其中3例全身情況明顯好轉(zhuǎn)后手術(shù)，2例無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者，術(shù)前行氣管切開(kāi)術(shù)。造成鼻部阻塞的鼻部疾病包括:單純鼻中隔偏曲22例、鼻中隔偏曲合并鼻息肉10例、鼻中隔偏曲合并肥厚性鼻炎12例、鼻息肉合并慢性鼻竇炎16例。所有患者咽腔狹窄，Müller試驗(yàn)顯示腭咽及舌咽水平阻塞;舌根肥厚采用Mallampati分級(jí)，其中Ⅱ級(jí)25例、Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)16例;扁桃體Ⅰ度15例、Ⅱ度38例、Ⅲ度7例。以上患者均具有鼻部、舌根及口咽部手術(shù)指征。

1.2 方法 所有患者先行鼻部相應(yīng)手術(shù)，32例在基礎(chǔ)加局部麻醉下完成，其余28例在氣管插管全身麻醉下完成。鼻部手術(shù)包括鼻中隔矯正術(shù)或成形術(shù)、功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻息肉并開(kāi)放鼻竇、下鼻甲成形術(shù)或下鼻甲等離子射頻消融術(shù)。單純鼻中隔矯正或成形術(shù)22例，鼻中隔矯正及功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)10例，鼻中隔矯正及下鼻甲成形術(shù)7例，鼻中隔矯正及下鼻甲等離子射頻消融術(shù)5例，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)16例。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查PSG及主觀癥狀評(píng)估，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照2009年OSAHS診斷和外科治療指南［2］執(zhí)行，無(wú)效者在行2期手術(shù)同時(shí)行舌根等離子射頻消融及改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-uvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP)。

H-UPPP及舌根等離子射頻消融采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，有2例重度患者采用局部麻醉下氣管切開(kāi)后再行氣管插管全身麻醉;另有2例年輕患者不接受全身麻醉，考慮患者全身情況良好，尊重患者意見(jiàn)在局部麻醉下行手術(shù)治療。先行H-UPPP:常規(guī)切除雙側(cè)扁桃體，絲線(xiàn)結(jié)扎嚴(yán)格止血后修剪多余的腭舌弓和腭咽弓黏膜，連帶部分扁桃體窩內(nèi)組織對(duì)位縫合腭舌弓和腭咽弓黏膜。解剖腭帆間隙，切除間隙內(nèi)脂肪組織，重新塑形懸雍垂。繼之同時(shí)行舌根等離子射頻消融:使用牽引線(xiàn)將舌體牽出口外，暴露舌根，治療區(qū)域選擇在輪廓乳頭后中線(xiàn)區(qū)，采用安泰等離子射頻系統(tǒng)Reflex55刀頭(美國(guó))。在治療區(qū)域內(nèi)一次行4～6孔道的消融，孔道間距1.5 cm，深度約1 cm，設(shè)定主機(jī)能量為5檔，每孔道持續(xù)時(shí)間10 s［2］。術(shù)后保留氣管插管在麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)3～6 h后，36例患者均成功拔管，6例患者因舌根腫脹及SaO2不能維持在0.90以上進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房延遲至12～24 h拔管。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查多道睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)，療效參照2009年OSAHS診斷和外科治療指南［2］，治愈為 AHI＜5 次/h，顯效為AHI＜20次/h且降低幅度≥50%，有效為AHI降低幅度≥50%。同時(shí)考慮主觀癥狀程度和低氧血癥的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理使用 SPSS 13.0軟件。定量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以表示，方差齊，差異比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均未發(fā)生鼻中隔穿孔、開(kāi)放性鼻音、嚴(yán)重出血及窒息等并發(fā)癥。1例患者在2期H-UPPP術(shù)后第2天出現(xiàn)下肢靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后恢復(fù)。

2.1 手術(shù)前后PSG檢查結(jié)果比較 60例OSAHS患者術(shù)前、鼻部術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后隨訪6個(gè)月及12個(gè)月PSG結(jié)果見(jiàn)表1。術(shù)后隨訪6個(gè)月、12個(gè)月AHI和LSaO2與術(shù)前及鼻部術(shù)后3個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05);鼻部術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前AHI和LSaO2之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月AHI和LSaO2之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 OSAHS患者術(shù)前、術(shù)后PSG參數(shù)比較()

表1 OSAHS患者術(shù)前、術(shù)后PSG參數(shù)比較()

檢測(cè)時(shí)間 例數(shù) AHI(次/h) LSaO2術(shù)前60 36.1 ±7.6 0.61 ±0.12鼻部術(shù)后3 個(gè)月 60 25.8 ±8.5 0.72 ±0.17術(shù)后隨訪6 個(gè)月 60 12.6 ±3.2 0.88 ±0.15術(shù)后隨訪12個(gè)月60 13.4 ±3.9 0.90 ±0.11

2.2 手術(shù)后療效 單純鼻部手術(shù)、聯(lián)合舌根等離子射頻消融及H-UPPP均在術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月隨訪，有效率見(jiàn)表2。鼻部手術(shù)3個(gè)月后有效的18例OSAHS患者術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，有效率為30%(18/60);聯(lián)合手術(shù)術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月有效率分別為95.2%(40/42)、90.5%(38/42)，與單純鼻部手術(shù)療效相比有效率顯著提高。聯(lián)合手術(shù)術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.179，P ＞0.05)。

表2 鼻部手術(shù)與聯(lián)合手術(shù)術(shù)后療效(n)

3 討論

對(duì)于合并鼻部及口咽部阻塞的OSAHS患者，采用分期手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)患者具體情況來(lái)決定。OSAHS患者約44%存在鼻腔狹窄因素［3-4］，鼻部疾病引起鼻阻力增大，可導(dǎo)致張口呼吸，被動(dòng)性或主動(dòng)性下頜開(kāi)放可使頦舌肌肌電活動(dòng)減少，舌根后移使咽腔狹窄及咽部氣流減少，從而使咽腔趨于閉合，上氣道阻力增加。各種鼻部手術(shù)可改善和恢復(fù)鼻腔通氣功能，大部分研究認(rèn)為鼻部手術(shù)可使患者睡眠質(zhì)量改善，但術(shù)后AHI多無(wú)明顯下降。Kohler等［5］認(rèn)為，鼻部手術(shù)可明顯改善輕度OSAHS患者癥狀，而對(duì)于中重度患者無(wú)明顯療效，術(shù)后AHI無(wú)明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)，鼻部手術(shù)有效的18例患者均為輕、中度OSAHS患者，且隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)這部分患者避免了聯(lián)合手術(shù)的更大創(chuàng)傷，因此術(shù)前對(duì)OSAHS患者準(zhǔn)確判斷阻塞部位尤為重要。對(duì)于以鼻部阻塞為主的部分輕、中度OSAHS患者而言，單純鼻部手術(shù)即可獲得良好的遠(yuǎn)期療效，但其手術(shù)適應(yīng)證的選擇缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為，對(duì)于合并鼻部及口咽部阻塞的OSAHS患者應(yīng)先期行鼻部手術(shù)，無(wú)效者再行口咽部手術(shù)。

本研究中，對(duì)合并鼻部及口咽部阻塞的OSAHS患者行鼻部手術(shù)后的有效率不高，對(duì)無(wú)效者行2期聯(lián)合手術(shù)仍是必需的，并且術(shù)后有效率顯著提高。舌根等離子射頻消融采用雙極技術(shù)，釋放出的能量使刀頭和組織間的電解質(zhì)形成等離子體薄層，產(chǎn)生足以使蛋白質(zhì)變性或凝固的低熱量。治療中心區(qū)域?yàn)槟绦詨乃?，周?chē)鸀橐夯詨乃溃?～6周后消融組織吸收產(chǎn)生組織體積縮容的效果［6］。與舌根部分切除術(shù)相比，射頻治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，其止血作用可避免術(shù)后出血及舌根血腫等并發(fā)癥。我們認(rèn)為，根據(jù)患者舌根肥厚程度，治療區(qū)域消融盡量控制在6孔道內(nèi)，以減少術(shù)后腫脹及遠(yuǎn)期影響舌根、舌體活動(dòng)的發(fā)生。H-UPPP完整保留懸雍垂，保留咽腔基本解剖結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大了軟腭成形范圍，從而有效擴(kuò)大咽腔及鼻咽腔，提高了H-UPPP術(shù)后療效，并且減少術(shù)后腭咽關(guān)閉不全的發(fā)生［7］。術(shù)中止血處理采用控制性降壓技術(shù)，對(duì)活動(dòng)性出血均采用縫扎止血，滲血部位采用縫扎結(jié)合雙極電凝，生理鹽水沖洗術(shù)腔觀察無(wú)明顯出血后再結(jié)束手術(shù)，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重出血病例。

重度OSAHS患者術(shù)前應(yīng)配戴持續(xù)正壓通氣呼吸機(jī)進(jìn)行治療，以改善全身的缺氧狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性。呼吸機(jī)治療無(wú)效應(yīng)與患者充分交流，告知?dú)夤芮虚_(kāi)的重要性和必要性，以防術(shù)后發(fā)現(xiàn)窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。全身麻醉術(shù)后拔除氣管插管時(shí)機(jī)選擇尤為重要。我們采用術(shù)后保留氣管插管在麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)3～6 h，待患者完全清醒、肌力恢復(fù)正常、口咽部無(wú)活動(dòng)性出血及SaO2維持在0.90以上后拔管，不達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)12～24 h后拔管，均未發(fā)生拔管后窒息。

本研究中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓，盡管發(fā)生率較低，仍須引起足夠重視。大部分OSAHS患者伴有肥胖、高血壓及高脂血癥，這些都是下肢靜脈血栓形成的高危因素，并且由于術(shù)后臥床，下肢活動(dòng)減少，靜脈血流緩慢及血液高凝狀態(tài)，最終促使血栓形成。因此術(shù)后即應(yīng)指導(dǎo)患者早期做下肢抬高訓(xùn)練，不能下床者在床上屈伸下肢做趾屈背屈運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

由于OSAHS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)存在多平面阻塞，因而術(shù)前綜合評(píng)估、準(zhǔn)確定位阻塞部位尤為重要。分期手術(shù)對(duì)部分鼻部阻塞為主的輕中度OSAHS患者可獲得良好的遠(yuǎn)期效果，聯(lián)合手術(shù)仍是治療多平面阻塞患者的有效方法。對(duì)于拒絕接受全身麻醉的部分患者，經(jīng)解釋無(wú)效，本著以人為本、滿(mǎn)意患者的原則也可在局部麻醉下手術(shù);但對(duì)患者配合度要求較高，且手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可能會(huì)加重口咽部腫脹。總之，個(gè)性化、綜合性的治療方案及合理選擇手術(shù)適應(yīng)證是提高OSAHS患者療效的關(guān)鍵。

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