王云杰 汪文斌 潘春輝 應(yīng)正標

上頜竇良性病變傳統(tǒng)的治療方法是柯-陸手術(shù)或鼻側(cè)切開術(shù)，但因創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，現(xiàn)已少用［1］。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，通過中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術(shù)已成為經(jīng)典的鼻內(nèi)上頜竇手術(shù)方式［2-4］。對于上頜竇炎性病變，包括上頜竇炎、真菌性上頜竇炎、上頜竇黏液囊腫，上述手術(shù)方式均可解決;但對于病灶位于上頜竇前壁、前內(nèi)下壁及底壁的病變，或伴鼻腔(上頜竇)畸形，這些手術(shù)方法仍有一定的局限性。2007年周兵等［5］報道了鼻內(nèi)鏡下保留鼻淚管和下鼻甲的鼻腔外側(cè)壁切開(endoscopic nasal lateral wall dissection，ENLWD)進入上頜竇的方法。我科應(yīng)用該方法治療上頜竇良性病變27例(29側(cè))，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年8月～2010年9月，我科收治上頜竇良性病變患者27例(29側(cè))，其中男性16例、女性11例;年齡18～71歲，平均43.2歲;病程0.5～11年;單側(cè)25例，雙側(cè)2例。病例包括鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)2例、上頜竇炎1例、上頜竇黏膜囊腫9例(10側(cè))、上頜竇根治術(shù)后囊腫7例(8側(cè))、上頜竇出血壞死性息肉5例、上頜竇后鼻孔息肉3例。術(shù)前均接受鼻內(nèi)鏡和鼻竇冠狀位及軸位CT檢查，4例行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查(包括2例復(fù)發(fā)的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤)。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤按照Krouse臨床分期標準［6］進行分期?；颊咧饕Y狀為鼻塞、膿性鼻涕、鼻出血、復(fù)視、頭痛、嗅覺減退及面部脹痛等。有前期手術(shù)史9例，其中上頜竇根治術(shù)史8例、鼻內(nèi)鏡手術(shù)4例，同時有上述2種手術(shù)史3例;取出物均經(jīng)術(shù)后病理檢查，排除惡性腫瘤。術(shù)前評估(根據(jù)病史、鼻內(nèi)鏡檢查和CT檢查)病灶位于上頜竇底、內(nèi)側(cè)壁，上頜竇發(fā)育不全，上頜竇根治術(shù)引起骨質(zhì)增生或開窗口瘢痕粘連閉鎖，下鼻甲肥大或鼻腔狹小致中、下鼻道狹小，經(jīng)常規(guī)鼻內(nèi)鏡方法很難完成。

1.2 方法 29例患者手術(shù)均選擇全身麻醉氣管插管。術(shù)中控制性降壓。先在0°鼻內(nèi)鏡下摘除鼻腔腫物。若鼻中隔偏曲妨礙手術(shù)操作，則先在鼻內(nèi)鏡下予以矯正，然后處理上頜竇:在0°鼻內(nèi)鏡下，沿下鼻甲前緣(鼻內(nèi)孔后緣2 mm)上方鼻腔外側(cè)壁，自上而下至鼻底做弧形切開，黏骨膜下剝離至下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著最前端;將下鼻甲附著根部剪斷后，下鼻甲根部以上向后剝離至接近上頜竇自然口前緣，下鼻甲根部以下向后剝離至鼻淚管開口處周圍［5］。以下鼻甲附著鼻腔外側(cè)壁根部為標志，交替使用電鉆、骨鑿由前向后去除上頜竇內(nèi)側(cè)壁，以鼻淚管鼻腔開口為標志，在去除骨壁同時開放骨性鼻淚管，游離鼻淚管下端，形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，將其內(nèi)移顯露上頜竇腔(封三圖1～2)。在0°鼻內(nèi)鏡直視下清除竇腔內(nèi)病灶(圖3)，包括自然竇口處的軟組織、上頜竇頂和外上部分病變的組織。上頜竇前壁或前內(nèi)下壁病灶可借助成角度內(nèi)鏡清除。生理鹽水沖洗術(shù)腔，復(fù)位膜性鼻淚管-下鼻甲黏膜瓣，黏膜切口對位縫合固定。最后切開下鼻道外側(cè)壁黏骨膜做下鼻道上頜竇開窗，便于術(shù)后觀察和引流。開放受累的其他鼻竇。以膨脹海綿填塞篩竇腔，同時用半片膨脹海綿填塞下鼻道。

圖3.上頜竇出血壞死性息肉患者術(shù)前冠狀位和軸位CT掃描

術(shù)后全身用抗生素、止血藥物。術(shù)后2 d撤出膨脹海綿，鼻用糖皮質(zhì)激素鼻噴劑噴鼻3～6個月。鼻腔換藥時，清除血痂及分泌物，觀察下鼻道開窗口情況。出院后每周復(fù)查1次，6周后每月鼻內(nèi)鏡檢查1次，可酌情延長復(fù)查時間，門診隨訪1年以上。

1.3 療效評定標準 按照1997年海口會議內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評定標準進行綜合評價。治愈:癥狀清除，內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇口黏膜上皮化，無膿性分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物;無效:癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～18個月，治愈24例(26側(cè))、好轉(zhuǎn)2例、無效1例;鼻內(nèi)鏡檢查:術(shù)腔上皮化，術(shù)后患者下鼻甲形態(tài)良好。1例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)后6個月復(fù)發(fā);1例出現(xiàn)輕微面部麻木;無溢淚、鼻腔干燥等手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)典鼻內(nèi)上頜竇手術(shù)方式［2-4］(經(jīng)中下鼻道開窗)可解決大部分上頜竇問題，但因為解剖特征和現(xiàn)有器械，經(jīng)中鼻道開窗并非可處理上頜竇任意區(qū)域;解剖上，上頜竇形似底在上方的錐體，客觀上形成一些難以經(jīng)中鼻道觀察和處理的部位，如外側(cè)的顴隱窩、下方的齒槽隱窩及前內(nèi)上的淚前隱窩;另外中鼻道開窗口到底開多大才合適，有待進一步研究。手術(shù)適應(yīng)證為:①上頜竇炎;②真菌性上頜竇炎;③蒂在上頜竇口周圍的囊腫及息肉。缺點是不能處理:①上頜竇下方的齒槽隱窩及前內(nèi)上的淚前隱窩病灶;②復(fù)發(fā)性的上頜竇炎術(shù)前CT提示上頜竇口骨性增生、狹窄或閉鎖。下鼻道上頜竇開窗術(shù)適應(yīng)證為:①局限于上頜竇底部黏膜囊腫或異物;②作為中鼻道聯(lián)合開窗的組成部分，有助于上頜竇內(nèi)病灶清除。缺點是下鼻道狹窄或下鼻甲肥大的患者操作困難。

上頜竇炎性病變可通過鼻內(nèi)鏡下中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術(shù)解決。本組有1例上頜竇炎伴鼻中隔偏曲患者，平時經(jīng)常鼻塞、流涕伴頭痛，CT掃描表現(xiàn)為鼻中隔偏右(前位)，左上頜竇發(fā)育不全伴竇腔分隔畸形(水平骨隔)，上部正常，下部軟組織密度影。術(shù)前認為，鼻內(nèi)鏡下中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術(shù)與柯-陸手術(shù)均難解決，遂采用鼻內(nèi)鏡下ENLWD加鼻中隔矯正術(shù)，取得滿意效果。上頜竇黏膜囊腫經(jīng)上頜竇自然開口或經(jīng)下鼻道開窗徑路，內(nèi)壁囊腫不易窺及，器械轉(zhuǎn)動不靈活，操作不甚方便，存在觸及不到的死角［7-8］;同時下鼻甲肥大或鼻腔狹小致中、下鼻道狹小者，下鼻道開窗也困難。行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上頜竇前壁上頜竇囊腫摘除，術(shù)后可出現(xiàn)面部腫脹與麻木，且不利于術(shù)后術(shù)腔的清洗和觀察，有引起上頜竇出血壞死性息肉的危險［9］。如遇上頜竇發(fā)育不全，上述2種手術(shù)方法更難操作。本組9例(10側(cè))上頜竇黏膜囊腫有3例下鼻甲肥大，4例鼻腔狹小致中、下鼻道狹小，2例上頜竇發(fā)育不全，采用ENLWD，同時做下鼻道開窗引流時用切割吸引器切掉部分內(nèi)側(cè)及下方的下鼻甲黏膜，既能保證自然開口完好，又便于術(shù)后術(shù)腔的觀察和處理，效果均滿意。

上頜竇根治術(shù)后囊腫為黏液囊腫。此類患者上頜竇開窗口都有瘢痕粘連閉鎖或有骨質(zhì)增生閉鎖［10］，致竇腔容量明顯縮小，常規(guī)鼻內(nèi)鏡下中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術(shù)困難。本組7例(8側(cè))采用ENLWD，因上頜竇中鼻道開窗很困難，故僅做下鼻道開窗引流。對于上頜竇出血壞死性息肉，多數(shù)學(xué)者［1，11］仍采用柯-陸手術(shù)，可有效控制術(shù)中出血，徹底清除病灶。有學(xué)者［12］認為，對于僅有骨質(zhì)吸收或內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞的病例，可采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡上頜竇自然開口清理病變，擴大開口以利引流，但范圍較大者仍采用柯-陸手術(shù)。本組1例經(jīng)中鼻道上頜竇開窗口試取出血壞死性息肉，因出血多致視野不清，及時改用ENLWD加鼻中隔矯正術(shù);另4例采用ENLWD，用帶角度的切割器處理出血壞死性息肉，達到快速切除病變，控制術(shù)中出血的目的，且能保留部分正常黏膜。上頜竇后鼻孔息肉常經(jīng)鼻內(nèi)鏡下中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術(shù)切除，因根部很難切干凈，故常有復(fù)發(fā)傾向。本組3例根部均為囊腫，2例源于上頜竇內(nèi)側(cè)壁，1例源于上頜竇底壁，采用ENLWD，療效滿意。上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，過去治療采用鼻側(cè)切開術(shù)，術(shù)后有鼻腔干燥，且易復(fù)發(fā);近年來，在鼻內(nèi)鏡下切除Ⅰ～Ⅱ級鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤已取得滿意療效。Ⅲ級病變者由于病變涉及上頜竇，在內(nèi)鏡下完全清除該處腫瘤有一定難度，尤其是病灶位于前壁時，宜采用改良柯-陸手術(shù)［13］。本組2例均為復(fù)發(fā)Ⅲ級病例，采用ENLWD，1例隨訪12個月無復(fù)發(fā)，另1例6個月后復(fù)發(fā)。

此術(shù)式的并發(fā)癥是鼻淚管損傷、下鼻甲損傷和面部麻木。本組有1例面部麻木，余均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。需要注意的是:①術(shù)前應(yīng)仔細閱讀鼻竇CT片，如上頜竇發(fā)育不全，上頜竇腔位于鼻淚管后方，要充分顯露膜性鼻淚管，并將其向內(nèi)側(cè)推移，在其后上打開骨壁，以暴露上頜竇腔;行下鼻道開窗時，切除部分內(nèi)側(cè)下鼻甲黏膜，防止下鼻甲與開窗口粘連。本組1例在鼻淚管水平向外磨開骨壁，見骨壁很厚，切開骨膜時大出血，予雙極電凝止血。后經(jīng)仔細檢查，發(fā)現(xiàn)在切開上頜竇前壁骨膜時，將前壁的外骨膜誤認為是上頜竇內(nèi)壁的內(nèi)骨膜;遂游離膜性鼻淚管，在其后上打開骨壁才找到上頜竇腔，但術(shù)后出現(xiàn)輕微面部麻木。②處理上頜竇囊腫和息肉(包括出血壞死性息肉)時，最好使用切吸器，視野清晰，操作準確，可最大限度保留正常黏膜。③術(shù)中有效止血很重要。切開下鼻甲前端黏膜時出血較多，宜先用腎上腺素紗條推開黏骨膜瓣，然后用雙極電凝止血，骨壁出血可用磨鉆止血;另外，先處理上頜竇，再開放受累的其他鼻竇的優(yōu)點是，處理上頜竇時出血少，視野清楚。

ENLWD后進入上頜竇的優(yōu)點:可獲得寬敞的手術(shù)入路，充分暴露上頜竇各壁，在鼻內(nèi)鏡直視下，在同一開窗口，借助切吸器，避免病灶殘留，同時也盡可能保留正常黏膜，如遇單純上頜竇黏膜囊腫，可保證鉤突、自然開口完好;如遇下鼻道狹窄或下鼻甲肥大患者，同時做下鼻道開窗引流時，用切吸器切除部分內(nèi)側(cè)及下方的下鼻甲黏膜，以防止開窗口閉鎖及便于術(shù)后隨訪;術(shù)后也無鼻淚管及下鼻甲損傷，能彌補常規(guī)鼻上頜竇開窗術(shù)的不足。由于暴露范圍廣，實際操作起來較下鼻道上頜竇開窗術(shù)容易。手術(shù)適應(yīng)證為:①病灶位于上頜竇前壁、前內(nèi)下壁及底壁經(jīng)常規(guī)鼻上頜竇開窗很難徹底清除;②(上頜竇根治術(shù)或鼻內(nèi)鏡術(shù)后)復(fù)發(fā)性上頜竇病變，CT提示上頜竇口骨性增生、狹窄或閉鎖;③上頜竇病變伴上頜竇發(fā)育不全或畸形;④上頜竇出血壞死性息肉，不易經(jīng)常規(guī)中下鼻道去除者;⑤上頜竇內(nèi)源性或外源性異物。ENLWD治療上頜竇良性病變安全、有效、成功率高、并發(fā)癥少，是常規(guī)鼻上頜竇開窗困難的上頜竇良性病變可選治療方法，尤其適合復(fù)發(fā)的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

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