王金平，吳建龍，趙培西，李 璐(.深圳市第二人民醫(yī)院藥劑科，深圳 58035;.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科，西安 70033)

我國(guó)臨床藥師工作起步于20世紀(jì)9O年代[1]，近十幾年得到了迅猛發(fā)展。在衛(wèi)生部、相關(guān)臨床藥學(xué)專(zhuān)家、藥師等各方面的共同努力下，藥師已不斷深入臨床一線(xiàn)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，為拓展臨床藥學(xué)工作提供了重要參考[2]。但與當(dāng)今快速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的要求相比，我國(guó)臨床藥師工作，尤其是臨床藥師實(shí)踐工作仍處于探索階段，有待于進(jìn)一步拓展和突破。為此，就我院臨床藥師多次會(huì)診1例腹部刀刺傷并重癥腹膜炎患者的病例分析，初步探討一下臨床藥師與臨床醫(yī)生合作的切入點(diǎn)，為臨床藥師更好的進(jìn)行臨床藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 病例資料

患者:男性，28歲，身高 172 cm，體重 65 kg，2010年 10月11日因腹部刀刺傷在外院行小腸修補(bǔ)+降結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，于2010年10月13日來(lái)我院行急診CT檢查提示:(1)左肺下葉挫傷并血栓形成;(2)腹部改變，多考慮消化道穿孔，左輸尿管斷裂，大量尿瘺形成至腹膜后及盆腔積血左腹部多發(fā)軟組織積氣并腹肌斷裂。肝膽胰脾CT平掃未見(jiàn)明顯病變。急診以“腹部刀刺傷術(shù)后，左側(cè)輸尿管斷裂”收住入院。入院體查:體溫:36.4℃，心率:170次/min，呼吸:22次/min，血壓:95/65 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，叩診心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心率:170次/min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平軟，未見(jiàn)胃腸形及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。全腹壓痛，無(wú)肌緊張，Murphy征陰性，全腹未捫及包塊，肝、脾肋下未及。肝、左側(cè)腎區(qū)可見(jiàn)血漿引流管1根及手術(shù)切口長(zhǎng)約15 cm，腹部移動(dòng)性濁音陰性，聽(tīng)診腸鳴音正常。

2 臨床藥師會(huì)診及分析

2.1 第1次會(huì)診(2010年11月5日):患者病情變化、陽(yáng)性檢查及治療概況

患者2010年10月13日入院當(dāng)天急診行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管斷裂，行左側(cè)輸尿管吻合術(shù)?；颊呷朐呵案共俊⑿夭康洞虃?，已發(fā)生了膿毒敗血癥，病情嚴(yán)重，術(shù)后給予利奈唑胺注射液(0.6 g，bid)治療，轉(zhuǎn)入麻醉ICU。2010年10月18日發(fā)現(xiàn)腹部引流管周?chē)鷿B液增多，有黃綠色的腸液狀滲出液，腹腔引流結(jié)果回報(bào)為屎腸球菌大量，考慮腹腔感染;行腹腔沖洗術(shù)，用無(wú)菌塑料薄膜覆蓋腸管及切口，擇期行腹壁關(guān)閉術(shù)。2010年10月19日拔除經(jīng)口氣管插管，同日痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為鮑曼不動(dòng)桿菌，肺部感染診斷明確，給予注射用亞胺培南/西司他丁(1.0 g，tid)治療。2010年10月23日停用注射用亞胺培南/西司他丁，2010年10月25日腹部傷口分泌物提示:少量的鮑曼不動(dòng)桿菌，大量的大腸埃希菌，引流液培養(yǎng)出大量的大腸埃希菌，痰培養(yǎng)血培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，停用利奈唑胺注射液，給予頭孢哌酮/舒巴坦(1.5 g，tid)治療。2010年10月26日患者出現(xiàn)水樣腹瀉，復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào):白色假絲酵母菌，血常規(guī)提示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 14.14 ×109·L－1。

臨床藥師會(huì)診意見(jiàn):(1)行腸道菌群涂片分析檢查，明確患者腸道菌群的分布及腹瀉原因;(2)現(xiàn)患者腹腔感染明確，需盡快關(guān)閉腹腔，以避免感染及病情加重，目前出現(xiàn)水樣腹瀉，需考慮是否為抗生素相關(guān)性腹瀉，建議暫?？股刂委煛７e極行分泌物、引流物細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)，待腸道情況明確后再積極調(diào)整用藥方案;(3)調(diào)整氟康唑膠囊用法為200 mg，qd;(4)應(yīng)用活菌制劑，雙歧三聯(lián)活菌片(1次4片，tid);(5)注意引流管及創(chuàng)面無(wú)菌操作，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及提高免疫力。

2.2 第2次會(huì)診(2010年11月10日):患者病情變化、陽(yáng)性檢查及治療概況

患者一般情況可，神志清，體溫波動(dòng)在37.2～37.4℃之間，心率波動(dòng)在 125～130次/min之間，呼吸波動(dòng)在 21～25次/min之間，血壓正常，2010年11月6日開(kāi)始停用抗生素治療，同時(shí)口服雙歧三聯(lián)活菌片，1次4片，tid，肝、腎功正常。2010年11月6日大便涂片結(jié)果示:(1)腸道菌群數(shù)量明顯減少;(2)偶見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌:(3)偶見(jiàn)革蘭陰性菌。2010年11月7日傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏結(jié)果見(jiàn)銅綠假單胞菌(產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶)陽(yáng)性，見(jiàn)表1?；颊哂?010年11月10日出現(xiàn)胸悶，腹脹癥狀，行胸片及B超檢查示:雙側(cè)胸腔積液，肺部感染。

表1 患者傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果Tab 1 Results of culture of patients’wound secretions and antimicrobial susceptibility test

臨床藥師會(huì)診意見(jiàn):(1)經(jīng)過(guò)詳細(xì)的了解病史，詢(xún)問(wèn)主治醫(yī)生了解到患者2010年11月6日腸道菌群涂片顯示腸道細(xì)菌明顯減少，近幾日腹瀉癥狀加重，建議加大益生菌的補(bǔ)充，予雙歧三聯(lián)活菌片，1次4片，tid，聯(lián)用枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊，每次3粒，tid。(2)患者腹脹考慮由感染因素引起，建議暫停莫沙必利。(3)患者出現(xiàn)肺部感染情況，建議開(kāi)始抗感染治療前行痰培養(yǎng)及藥敏。(4)腹部分泌物培養(yǎng)為銅綠假單胞菌(產(chǎn)AmpC酶)，該菌應(yīng)該對(duì)美羅培南敏感，而患者變現(xiàn)為碳青酶烯耐藥，考慮與長(zhǎng)期應(yīng)用亞胺培南有關(guān)，建議應(yīng)用繁殖期殺菌劑聯(lián)合靜止期殺菌劑，注射用鹽酸頭孢吡肟2 g，bid，q12 h+硫酸奈替米星注射液100 mg，tid，q8 h，應(yīng)用期應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，病情好轉(zhuǎn)后停用。

2.3 第3次會(huì)診(2010年11月18日):患者病情變化、陽(yáng)性檢查及治療概況

患者生命體征基本平穩(wěn)，心率約120次/min，2010年11月14日患者腹脹明顯，臨床考慮腸道菌群失調(diào)癥未見(jiàn)減輕，停用抗生素治療，觀察病情變化;次日在B超引導(dǎo)下行雙側(cè)胸腔積液引流術(shù);第 3日患者體溫升高，高燒不退，最高體溫達(dá)40.5℃，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)，心率為135次/min，患者出現(xiàn)尿道疼痛，排尿時(shí)明顯，懷疑泌尿系感染引起，給予口服諾氟沙星膠囊治療尿路感染。2010年11月17日血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，大便培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染，見(jiàn)表2;右下腹創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)示銅綠假單胞菌(產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶)(藥敏結(jié)果同前，見(jiàn)表1)和大腸埃希菌(產(chǎn) ESBL)，見(jiàn)表3，臨床考慮患者體內(nèi)感染較重，應(yīng)用抗生素治療，2010年11月18日患者血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 18.12 ×109·L－1。

表2 患者大便培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果Tab 2 Results of patients’stool culture and antimicrobial susceptibility test

表3 患者傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果Tab 3 Results of culture of patients’wound secretions and antimicrobial susceptibility test

臨床藥師會(huì)診意見(jiàn):(1)患者體溫較高，確定存在感染，應(yīng)盡快查明感染源;(2)抗菌藥調(diào)整問(wèn)題，根據(jù)藥敏結(jié)果，建議選用利奈唑胺+亞胺培南+依替米星;(3)繼續(xù)應(yīng)用微生態(tài)制劑，予雙歧三聯(lián)活菌片1次4片，tid，聯(lián)用枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊，1次3粒，tid;(4)防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

2010年11月28日患者體溫正常，病情穩(wěn)定，在局部麻醉下對(duì)腹壁暴露的傷口行克氏針牽引縫合術(shù)。術(shù)后第20 d，患者病情平穩(wěn)，一般情況良好，未訴特殊不適，傷口愈合良好，準(zhǔn)予出院。

3 3次會(huì)診臨床醫(yī)生接受臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)情況

第1次會(huì)診中臨床藥師總共提出5項(xiàng)建議，醫(yī)生接受率80%，其中，建議停用藥物1項(xiàng)、建議開(kāi)始起用藥物1項(xiàng)、改變藥物用法1項(xiàng)，與藥物相關(guān)的建議占總建議項(xiàng)數(shù)的60%，與藥物相關(guān)的會(huì)診意見(jiàn)臨床醫(yī)生完全接受。第2次會(huì)診中臨床藥師總共提出4項(xiàng)建議，醫(yī)生接受率100%。其中，建議停用藥物1項(xiàng)、建議開(kāi)始起用藥物2項(xiàng)，與藥物相關(guān)建議占總建議項(xiàng)數(shù)的75%。第3次會(huì)診中臨床藥師總共提出4項(xiàng)建議，醫(yī)生接受率75%，其中，與藥物相關(guān)建議2項(xiàng)，醫(yī)生接受1項(xiàng)，見(jiàn)圖1。

圖1 臨床醫(yī)生采用臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)情況Fig 1 Clinicians’acceptance degree on clinical pharmacists’consultation opinions

4 討論

臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)工作的主要范疇，它起源于美國(guó)，是藥師聯(lián)系臨床、探討藥物作用的規(guī)律、促進(jìn)合理用藥的一門(mén)藥學(xué)分支學(xué)科[3]。早在20世紀(jì)70年代后期，美國(guó)進(jìn)行了大量有關(guān)藥師參與特定病種臨床效果的研究工作，研究結(jié)果表明藥師參與臨床能夠提高患者的滿(mǎn)意度和治療效果，并降低治療成本，提高治療效率[4，5]。我國(guó)的很多醫(yī)院臨床藥師雖然開(kāi)展了相關(guān)的工作，但是缺乏對(duì)工作效果的評(píng)價(jià)，為此，我們應(yīng)該一邊深入臨床，一邊評(píng)價(jià)其效果，用數(shù)據(jù)來(lái)探討我國(guó)的臨床藥師究竟在臨床上起著怎樣的作用，從而找到臨床藥師深入臨床的切入點(diǎn)。在上述1例腹部刀刺傷伴重癥腹膜炎的患者多次會(huì)診中，我們不難看出臨床醫(yī)生很注重臨床藥師給出的會(huì)診意見(jiàn)，特別是與藥物相關(guān)的建議基本全部接受。

4.1 第1次會(huì)診中臨床藥師的作用

首先，該患者是因?yàn)橹匕Y腹膜炎并發(fā)水樣腹瀉的問(wèn)題困擾臨床醫(yī)生，臨床藥師在詳細(xì)了解患者的病史、治療及用藥的情況后，考慮患者的腹瀉可能是應(yīng)用抗生素引起。后續(xù)的治療證實(shí)了患者的腹瀉是抗生素相關(guān)性腹瀉，該腹瀉是應(yīng)用抗生素后的一種常見(jiàn)的不良反應(yīng)，以第3代頭孢菌素或碳青霉烯類(lèi)藥引起為多[6]。從患者的治療過(guò)程來(lái)看，腹瀉發(fā)生前患者曾應(yīng)用過(guò)5 d的亞胺培南/西司他丁和11 d的頭孢哌酮/舒巴坦，而且腹瀉表現(xiàn)為稀水樣便，對(duì)于藥師憑借專(zhuān)業(yè)知識(shí)不難判斷該患者的腹瀉可能由于應(yīng)用抗生素引起，而對(duì)于臨床醫(yī)生他們更多關(guān)注的是患者的腹部傷口和腹膜炎的治療情況。為此，第1次會(huì)診中在患者依舊存在腹膜炎的情況下，藥師果斷的提出停用所有抗生素的建議，臨床醫(yī)生也認(rèn)識(shí)到該腹瀉的嚴(yán)重性，接受了臨床藥師的建議。而對(duì)于藥師建議關(guān)閉腹部手術(shù)切口的問(wèn)題，臨床醫(yī)生并未采納。因?yàn)榛颊吒骨粵_洗術(shù)后，腹腔臟器及腹壁水腫明顯，腹腔感染嚴(yán)重，腹壁張力較高，關(guān)閉縫合困難，如果強(qiáng)行關(guān)閉腹腔容易導(dǎo)致腹腔高壓影響心肺功能，從而導(dǎo)致腹腔間室綜合征。知識(shí)結(jié)構(gòu)和工作性質(zhì)的差異造成醫(yī)師更關(guān)注疾病、藥師更關(guān)注藥品。因此，藥師應(yīng)充分利用所長(zhǎng)，為醫(yī)師提供合并用藥建議。同時(shí)，藥師還應(yīng)多深入臨床，增加自己對(duì)臨床疾病的認(rèn)識(shí)，使自己的藥學(xué)知識(shí)更好的與臨床疾病結(jié)合，為醫(yī)生當(dāng)好參謀，協(xié)助臨床解決用藥疑難問(wèn)題。

4.2 第2次會(huì)診中臨床藥師的作用

第2次會(huì)診患者出現(xiàn)肺部感染，同時(shí)，腹膜感染嚴(yán)重。這種情況下，雖然患者大便涂片結(jié)果提示患者抗生素相關(guān)性腹瀉未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但權(quán)衡利弊，藥師建議在加用腸道益生菌的情況下，必須迅速控制感染，起用抗生素治療。首先考慮選用殺菌劑，患者傷口分泌物培養(yǎng)的結(jié)果回報(bào)對(duì)亞胺培南是耐藥的，而對(duì)頭孢吡肟卻是敏感的，這與銅綠假單胞菌的耐藥發(fā)生機(jī)制不符[7，8]，考慮可能是碳青霉烯類(lèi)抗生素治療產(chǎn)生的選擇性壓力使銅綠假單胞菌耐藥率上升。患者腎功能檢查正常，所以，藥師選用了繁殖期殺菌劑頭孢吡肟聯(lián)合靜止期殺菌劑奈替米星。同時(shí)提出了藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn):密切觀察患者臨床反應(yīng)，頭孢吡肟為第4代半合成頭孢菌素，該藥與氨基糖苷類(lèi)藥合用時(shí)，為避免引發(fā)氨基糖苷類(lèi)藥的腎毒性，要特別重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者的腎功能。第2次會(huì)診中，藥師提出的意見(jiàn)都是與用藥相關(guān)的，其中1項(xiàng)行痰培養(yǎng)及藥敏檢查，雖未提及藥物，但也是抗生素臨床應(yīng)用原則中所要求的“按藥敏結(jié)果選用抗菌藥物”，臨床醫(yī)生全部接受。

4.3 第3次會(huì)診中臨床藥師的作用

第3次會(huì)診患者病情危重，反復(fù)出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，肺、腹腔、腸道及泌尿系統(tǒng)感染同時(shí)存在，腹瀉嚴(yán)重?；颊叽蟊闩囵B(yǎng)出耐酶的金黃色葡萄球菌，此時(shí)，如果用藥不慎，患者腸道內(nèi)很容易出現(xiàn)艱難梭菌感染，嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命。依據(jù)患者藥敏的結(jié)果，對(duì)于患者腸道金黃色葡萄球菌感染，藥師考慮選用利奈唑胺，對(duì)于銅綠假單胞菌(產(chǎn)誘導(dǎo)型 AmpC酶)感染和大腸埃希菌(產(chǎn)ESBL)，感染考慮選用亞胺培南/西司他丁聯(lián)用依替米星。同時(shí)，藥師也指出此三聯(lián)方案是針對(duì)目前患者病情危重的情況下短期內(nèi)選用，不適合長(zhǎng)期應(yīng)用。但臨床醫(yī)生考慮環(huán)丙沙星對(duì)患者的泌尿系統(tǒng)感染的治療效果更好，可以兼顧抗傷口的銅綠假單胞菌感染。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的討論，結(jié)合患者病情危重的臨床狀況以及肝、腎功檢查結(jié)果正常，權(quán)衡治療成敗風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生最終選定亞胺培南/西司他丁聯(lián)用依替米星治療患者體內(nèi)最主要的感染。從最終的治療效果來(lái)看，選藥正確，患者恢復(fù)良好。第3次會(huì)診中臨床藥師提出的3種抗生素聯(lián)用的治療方案醫(yī)生雖然未完全接受，但選用的2種藥物都在藥師的建議中，因此，藥師在臨床治療中發(fā)揮了實(shí)質(zhì)性的作用。

總之，從3次會(huì)診過(guò)程來(lái)看，臨床藥師深入臨床與臨床醫(yī)生合作治療患者時(shí)，首先應(yīng)具備解決實(shí)際問(wèn)題的能力和良好的綜合素質(zhì)，藥師應(yīng)充分發(fā)揮自己在藥學(xué)方面的所長(zhǎng)，建議臨床醫(yī)生按藥物本身的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)及肝、腎功能等情況個(gè)體化用藥。同時(shí)，根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果向醫(yī)師提出用藥建議時(shí)，應(yīng)整體觀察患者，深入分析，不能流于表面。由此，藥師融入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)并不困難。

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