黎 剛，劉頌華，蔡潔云，辛其貴(.廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院藥劑科，廣州 5050;.廣州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，廣州 508)

中藥注射劑是我國特有的中藥劑型，近年來中藥注射劑在臨床應(yīng)用逐漸增多，其應(yīng)用的合理性亦倍受關(guān)注。靜脈用中藥注射劑在靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)的凈化環(huán)境下集中配置，同時，藥師在藥物配置中的審核作用，可有效地保證中藥輸液配置的無菌性，減少不合理用藥，確保藥物的相容性和穩(wěn)定性，使靜脈用中藥注射劑安全、合理應(yīng)用。本文對我院2008年6月—2010年2月PIVAS藥師在審方及核對工作過程中發(fā)現(xiàn)及糾正的520例中藥注射劑不合理醫(yī)囑進行分析、總結(jié)，旨在為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院PIVAS藥師在審方和核對過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑中獲取2008年6月—2010年2月中藥注射劑不合理醫(yī)囑520例。

1.2 分析方法

依據(jù)藥品的法定說明書、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)，以及查閱相關(guān)文獻，利用 Excel按中藥注射劑品種、科室分布、以及各種不合理原因等進行分類統(tǒng)計、分析和評價。

2 結(jié)果

520例中藥注射劑不合理醫(yī)囑共涉及24個中藥注射劑品種，藥品名稱、例數(shù)及其構(gòu)成比見表1;中藥注射劑不合理醫(yī)囑在各個臨床科室的分布情況見表2;中藥注射劑不合理醫(yī)囑用藥情況見表3。

3 討論

3.1 溶劑選用不當(dāng)

中藥注射劑不合理醫(yī)囑中溶劑選用不當(dāng)是出現(xiàn)頻率較高的。中藥注射劑成分復(fù)雜，其生物堿、苷類、氨基酸等主要成分和一些未被除盡的雜質(zhì)與輸液配伍后，可因pH值改變而可能產(chǎn)生有效成分含量下降、微粒增加、出現(xiàn)沉淀、外觀色澤的改變等變化[1]。

表1 不合理醫(yī)囑中藥注射劑品種、例數(shù)及其構(gòu)成比Tab 1 Varieties，number of cases and constituent ratio of Chinese medicine injections in the irrational medical orders

表2 中藥注射劑不合理醫(yī)囑臨床科室分布Tab 2 Distribution of irrational medical orders of Chinese medicine injections in clinical departments

舒血寧注射液是銀杏葉提取制劑，其有效成分主要為銀杏黃酮醇苷、銀杏內(nèi)酯和白果內(nèi)酯等，pH在4.55左右，具擴張血管、改善微環(huán)的作用，臨床用于缺血性心腦血管疾病等，我院神經(jīng)內(nèi)外科、心血管內(nèi)科、中醫(yī)科等使用較多。其說明書推薦用5%葡萄糖注射液稀釋后使用，而不合理的醫(yī)囑中多用0.9%氯化鈉注射液稀釋溶解。舒血寧注射液與0.9%氯化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液配伍后，混合液微粒計數(shù)也較高，推測可能為其中鹽類的影響所致[2]。

表3 中藥注射劑不合理醫(yī)囑分類及比例Tab 3 Classification of irrational medical orders of Chinese medicine injections and its proportion

復(fù)方苦參注射液是由苦參和白土苓提取苦參堿、氧化參堿、槐定堿等組成的新型中藥制劑，臨床具有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、止血、提高免疫功能等作用，對輕度癌痛療效確切，我院腫瘤外科使用較多。其pH值為7.5～8.5，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液稀釋后使用。而不合理的醫(yī)囑中多用葡萄糖注射液稀釋，葡萄糖注射液pH為3.5～5.5，偏酸性，不宜與復(fù)方苦參注射液配伍。

在實際工作中發(fā)現(xiàn)注射用燈盞花素與果糖配伍，成品校對時發(fā)現(xiàn)有淺黃白色渾濁出現(xiàn)。燈盞花素是從天然植物燈盞花中提取的黃酮類活性成分，其說明書中提示不得與pH低于4.2的輸液或藥物合用，否則可使有效成份析出，故建議臨床上使用氯化鈉作溶劑。

在我院使用的中藥注射劑中說明書推薦只可用葡萄糖注射液稀釋后應(yīng)用的中藥注射劑為:舒血寧注射液、參麥注射液、紅花注射液、香丹注射液、注射用丹參多酚酸鹽、瓜蔞皮注射液、蟾蜍注射液;只可用0.9%氯化鈉注射液稀釋的中藥注射劑為:復(fù)方苦參注射液、血必凈注射液、注射用紅花黃色素。說明書作為指導(dǎo)臨床用藥的重要依據(jù)，應(yīng)嚴(yán)格按說明書規(guī)定選用合適的溶劑。

3.2 載體用量不當(dāng)

丹參注射液臨床用于治療心腦血管病，隨著該藥臨床廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)的報道也日益增多，其產(chǎn)生的原因可能與丹參酮及酸性結(jié)晶體、鞣質(zhì)等半抗原物質(zhì)以及殘留的植物雜蛋白等高分子雜質(zhì)進入體內(nèi)引起過敏反應(yīng)有關(guān)，研究表明，藥物濃度過高、劑量過大時容易發(fā)生[3]。注射用丹參(凍干)應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL稀釋，1次1支。在藥師審核醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)使用250 mL，甚至只用100 mL作為該藥溶劑量的不合理醫(yī)囑。血必凈注射液要求加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，在30～40 min內(nèi)滴畢，而不合理醫(yī)囑是使用250、500 mL的輸液量。銀杏葉提取物注射液要求與溶劑的混合比例為1∶10，即若1次劑量是2支(10 mL)，需要的輸液量為100 mL以上。

3.3 藥物劑量不當(dāng)

不合理的醫(yī)囑中出現(xiàn)10%葡萄糖250 mL與注射用七葉皂甙鈉30 mg的使用，注射用七葉皂甙鈉說明書提示可用10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 mL溶解，最大日劑量為20 mg，如使用更大劑量則可能出現(xiàn)急性腎衰竭。醒腦靜注射液作為中醫(yī)急救藥，對于腦血管病急性期療效顯著，我院神經(jīng)內(nèi)外科使用較多，其說明書上的用量為靜脈滴注1次10～20 mL，不合理醫(yī)囑的劑量增加為30 mL。復(fù)方苦參注射液存在超劑量使用情況，其說明書示靜脈滴注，1次12 mL，而在不合理的醫(yī)囑中較多使用劑量為20、30 mL，這種隨意加大劑量的做法，必將增加不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。

3.4 配伍用藥不合理

不合理的醫(yī)囑中有胰島素與參麥注射液、醒腦靜注射液、注射用丹參、香丹注射液等注射液配伍用藥。中藥注射劑中有些成分如蛋白質(zhì)、生物大分子等具有抗原性或半抗原性，在與胰島素注射劑配伍(因胰島素注射劑也是大分子蛋白質(zhì))后，相互作用后或在其代謝過程中，極有可能產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，這些物質(zhì)與機體作用后就可能引起過敏反應(yīng)[5]。衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥注射劑臨床使用基本原則》中要求，中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用[6]。

3.5 間隔輸液

中藥注射液與其他藥品接滴瓶時，均建議使用相應(yīng)的輸液先沖洗輸液管道或采用更換滴管的方式。說明書中明確指出，血必凈注射液與其他注射劑同時使用時，要用50 mL 0.9%氯化鈉注射液間隔，不宜混合使用;痰熱清注射液如與其他注射劑合并用藥，在換藥時需先沖洗輸液管;輸注生脈注射液前后，應(yīng)用適量稀釋液對輸液管道進行沖洗，避免輸液的前后2種藥物在管道內(nèi)混合，引起不良反應(yīng)。因此，靜配中心的藥師在審方時，需審核是否有沖管的輸液醫(yī)囑。

3.6 用法不合理

參麥注射液規(guī)格有50、100 mL，靜脈滴注時須用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后應(yīng)用，但在不合理醫(yī)囑中可見單獨使用，未開具相應(yīng)葡萄糖注射液作為溶劑的醫(yī)囑。

3.7 錄入錯誤

在不合理的醫(yī)囑中也會發(fā)現(xiàn)，臨床病區(qū)開具或錄入醫(yī)囑錯誤，如:轉(zhuǎn)化糖注射液250 mL，康艾注射液 400 mL，qd，經(jīng)藥師與病區(qū)核實，實際應(yīng)為康艾注射液40 mL。

3.8 其他

在實際的工作中，除了載體選擇、用量，給藥劑量等因素外，還需關(guān)注以下幾個方面:(1)滴注速度:中藥注射劑輸液速度不宜過快，特別是開始30 min，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)。兒童及年老體弱者應(yīng)較成年人滴速慢為宜，以防止不良反應(yīng)的發(fā)生。如注射用紅花黃色素要求滴速不高于30滴/min;艾迪注射液在首次用藥時，給藥速度開始15滴/min，30 min后如無不良反應(yīng)，給藥速度控制為50滴/min;康艾注射液輸液速度要求滴速勿快，老人、兒童以20～40滴/min為宜，成年人以40～60滴/min為宜。(2)使用時間:配制好后，需在4 h內(nèi)使用的藥品為生脈注射液、注射用清開靈;芳香性藥物如醒腦靜注射液、復(fù)方麝香注射液，開啟后應(yīng)立即使用，防止揮發(fā)。(3)妊娠期及哺乳期婦女用藥:盡管有些中藥或許對母體無害，但卻有可能損及妊娠中的胎兒;母親應(yīng)用中藥注射劑后，藥物會通過血漿-乳汁屏障，隨乳汁分泌，嬰兒吸吮這樣的乳汁后，可引起陰陽不和，發(fā)生病變，因而妊娠期及哺乳期婦女用藥必須謹(jǐn)慎。根據(jù)藥物的影響程度一般分為禁用藥和慎用藥2種，在我院使用的中藥注射劑說明書中明確標(biāo)明妊娠期及哺乳期婦女禁用的藥品:艾迪注射液、丹紅注射液、注射用紅花黃色素、注射用七葉皂苷、疏血通注射液、血必凈注射液、醒腦靜注射液、紅花注射液、喜炎平注射液、瓜蔞皮注射液、復(fù)方麝香注射液等注射液;慎用的藥品:舒血寧注射液、注射用血栓通、生脈注射液、參附注射液、銀杏達莫注射液、注射用血塞通、注射用丹參多酚酸鹽、銀杏葉提取物注射液、注射用葛根素、蟾蜍注射液等注射液。

中藥注射劑在臨床的合理使用應(yīng)注意辨證施藥，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。靜脈藥物配置中心的重要優(yōu)勢在于臨床的中藥注射劑靜脈滴注醫(yī)囑都必須經(jīng)過藥師的監(jiān)控審核后方能進入配置流程，藥師運用其專業(yè)的藥學(xué)知識，在藥品未給予患者使用前，不合理的醫(yī)囑已得到及時的糾正或修改。

我院靜脈藥物配置中心的藥師在審方時發(fā)現(xiàn)有問題的中藥注射劑輸液醫(yī)囑時，通過電話或下臨床等方式，與臨床醫(yī)生、護士溝通，一起討論用藥方案，糾正不合理的醫(yī)囑，及時進行有效的臨床用藥干預(yù)。藥師還定期對中藥注射劑不合理醫(yī)囑進行匯總分析，整理和制定使用規(guī)范和注意事項等，通過信息反饋、派發(fā)資料，以及在院內(nèi)刊物進行宣傳，確保了中藥注射劑在臨床應(yīng)用的合理性、安全性和有效性。

[1]劉文生．靜脈用中藥注射劑集中配置穩(wěn)定性探討[J]．中國藥房，2008，19(24):1919.

[2]張蓬華，肖森生，張 靜，等．舒血寧注射液與五種注射液配伍后的穩(wěn)定性考察[J]．中國藥師，2009，12(2):259.

[3]李瑾翡，譚 舜，賴宇紅，等．注射用丹參不良反應(yīng)原因篩查的實驗研究[J]．中藥新藥與臨床藥理，2009，20(3):285.

[4]蘇芬麗，熊 芬，唐洪梅，等．92例腫瘤住院患者復(fù)方苦參注射液使用情況分析[J]．中國藥師，2010，13(5):711.

[5]王宏海．某院35例中藥注射劑與胰島素配伍不良反應(yīng)報告分析[J]．中國醫(yī)藥指南，2009，7(15):73.

[6]衛(wèi)生部．中藥注射劑臨床使用基本原則[S]．衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2008]71號．