郭曉輝，史 潔，任浩洋(.解放軍總醫(yī)院藥品保障中心南樓藥局，北京 00853;.中華中醫(yī)藥學會，北京 0009)

現代醫(yī)院的藥學工作從單純的“以藥品供應為中心”向“以患者為中心、為患者提供藥學服務”轉變。開展直接面向臨床的用藥咨詢服務是藥房臨床藥學工作的重要組成部分之一，搞好這項工作可以提高患者用藥的依從性，最大限度地提高患者用藥的安全性和有效性。我藥房開展面向患者、面向病房的用藥咨詢服務多年，日日不間斷，積累了大量的合理用藥經驗，取得了較好的社會效益，現將2009年3—11月相關咨詢資料進行分析比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

前臺窗口直接面對咨詢者解答其所提出的各種與用藥有關的問題;通過電話給咨詢者進行專業(yè)用藥指導的記錄。

1.2 方法

對以上數據按照類別進行分類整理。

2 結果

2.1 咨詢者身份

在咨詢的1 557例次中，藥物咨詢的人員類別主要以醫(yī)護人員、患者本人及其親屬為主，其中醫(yī)護人員年齡范圍約為25～55歲，由于資料提取出自老年患者病區(qū)，故患者大多為60～90歲的男性，見表1。

表1 1 557例咨詢者身份及構成比Tab 1 Identities of 1 557 counselees and constituent ratio

2.2 咨詢內容

咨詢藥物的用法用量483次，咨詢藥物的相互作用及配伍禁忌451次，咨詢藥物的供應264次，咨詢藥物商品名稱和通用名稱155次，此4項咨詢就占所有咨詢比例的86.88%，見表2。

表2 咨詢內容及構成比Tab 2 Consulting contents and constituent ratio

2.3 咨詢內容舉例

1例患者同時服用銀杏葉提取物片(金納多)、阿司匹林腸溶片和三七粉這3種藥長達2個月，最近因前列腺炎施行前列腺包膜下注射頭孢曲松等藥物，出現大便隱血陽性來電話咨詢。分析:多種療效相似的藥物同時應用，會增加內出血幾率，加之頭孢曲松的化學結構中含有N-甲硫三嗪側鏈，容易導致維生素K缺乏，凝血功能下降，增加出血危險[1]。電話溝通中建議醫(yī)生和患者暫時停用阿司匹林，減少藥金納多、三七粉的用量。

1例患者因睡眠障礙一直服用催眠藥地西泮，后來逐漸耐受，效果不好。醫(yī)生又給其開具了硝西泮，出現頭暈、嗜睡、全身乏力、站立不穩(wěn)、踝部水腫等癥狀。醫(yī)生認為是血壓高所致，又開具利尿劑氫氯噻嗪聯(lián)合應用，患者出現體位性低血壓。分析:考慮到老年患者各器官功能逐漸衰竭，對藥物聯(lián)合應用的耐受性降低[2]，我們建議臨床做聯(lián)合用藥時，充分考慮老年患者藥物耐受性，避免超量反應。

1例腫瘤患者服用抗腫瘤藥氟尿嘧啶，為避免與食物混合，醫(yī)生囑其睡前服用。但不久患者出現胸骨后疼痛、有燒灼感，吞咽困難。特來向藥師咨詢。經了解患者每次僅用一口水將藥送服后即臥床休息。分析:抗腫瘤藥可以引起食道潰瘍，服用時應多喝水，而且服藥后不宜立即臥床[3]。

1例腫瘤患者使用香菇多糖注射液(2 mL∶1 mg)，1日1次，1次1支，6 d后突然出現血壓升高、胸悶、頭暈頭痛、眼花惡心等癥狀，主治醫(yī)生立即做停藥處理后咨詢藥房。分析:該規(guī)格的香菇多糖注射液正確用法用量為1周2次，1次1支，之前用法已嚴重超量，故引起不良反應[4]。

3 討論

做好臨床藥學服務，是一個非常重要的問題。從接受咨詢內容看，患者及部分臨床醫(yī)護人員對如何使用藥物的一些常識如基本的用法用量問題尚沒有完全掌握，我們耐心給予講解。

經統(tǒng)計，接待的老年患者中同時服用5種或5種以上藥品的達44%。多種藥物互相干擾，影響療效，極大地增加了藥物之間發(fā)生不良反應的風險。此情況在咨詢溝通中曾多次向患者與醫(yī)生提出建議，告之在保證療效的前提下，應盡量減少哪些藥物的種類，在一定程度上保障了用藥安全。

我藥局擔負的保健任務比較特殊，除大部分常規(guī)用藥外，經常會結合患者和病房的要求，為其提供常規(guī)用藥品種之外的藥物，稱之為“特購藥”，特購藥品如何申請、何時到達、相關的數量和用法等信息的回復，也是我們咨詢中遇到的一大類問題。

隨著科技的發(fā)展，靜脈配置中心的成立為病房和患者帶來了很多便利，節(jié)省了時間，但初期人們對新興產物的安全性、合理性上還心存疑問，如藥物之間是否有禁忌要求、如何避免藥物發(fā)生相互作用和不良反應等，臨床上此方面咨詢較多。這就要求藥師在做藥學服務時不但要與患者，還要與臨床的醫(yī)護人員多溝通。

咨詢的過程，也是自身不斷學習提高的過程，隨著藥品品種和劑型的不斷增加，藥物商品名稱和通用名稱變的越來越繁多，越來越復雜，如何對其盡快地熟悉和掌握是我們面臨的困難之一。

對于藥師來講，做用藥咨詢工作如同經受專業(yè)知識水平和判斷能力的智力測驗，擔任咨詢任務的藥師需要有豐富的藥學知識，不但需要長時間的知識、經驗積累，還需要藥師不斷地掌握藥學方面的最新信息，拓寬知識面，提高自身業(yè)務水平。只有業(yè)余時間參加繼續(xù)教育，不斷補充許多新的專業(yè)知識、加強專業(yè)技能的訓練，才能給咨詢者科學、可信的答案。遇到暫時解決不了的問題，就組織人員進行查找，或打電話將患者推薦到專科醫(yī)師那里以得到專家更準確的回答。尤其是對癌癥患者咨詢抗腫瘤方面的知識，給予更耐心、更細致的回復。為此建議窗口一線的藥師，有機會都應該參與這項工作，并經常對一時回答不了的問題進行查找，展開討論，甚至進行實驗驗證，才從而推動用藥咨詢服務向更高層次發(fā)展、提高，從真正意義上指導臨床合理用藥。

通過開展咨詢，我們認識到向全民普及藥物各方面知識非常必要，也希望醫(yī)藥界和科普界給予一定的重視。

[1]孟憲春．應用拉氧頭孢可增加出血危險性[J]．中國現代神經疾病雜志，2004，4(4):216.

[2]牛文凱，邱澤武．地西泮長時間昏迷的救治[J]．藥物不良反應雜志，2002，4(2):111.

[3]朱麗華，王澤軍．32例藥物性食管炎臨床分析[J]．浙江預防醫(yī)學，2007，19(1):85 ．

[4]四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司，國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心．藥物臨床信息參考[M]．重慶:重慶出版社，2008.