賀 坤，雒道光，張曉然(.山東大學(xué)藥學(xué)院，濟(jì)南市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)科，濟(jì)南 5003;.廣饒縣醫(yī)療保險事業(yè)處，東營 57300)

近年來，隨著我國各級行政部門對臨床藥師工作的法律法規(guī)相繼出臺，臨床藥師隊伍正迅速擴大，作為臨床藥師工作的重要組成部分，藥歷的建立與管理的自動化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化，是臨床藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢，也是廣大臨床藥師的迫切需要[1]。我國大多醫(yī)院已經(jīng)建立了較完備的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，但目前的醫(yī)院信息系統(tǒng)僅有少數(shù)功能涉及臨床藥學(xué)服務(wù)[2]。大多數(shù)臨床藥師需要有針對性的、實用有效的藥歷管理工具軟件。為此，筆者設(shè)計一種基于Web的藥歷管理信息系統(tǒng)并應(yīng)用于臨床，介紹如下。

1 系統(tǒng)功能與數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)

1.1 硬件系統(tǒng)要求

建立遍布醫(yī)院的寬帶局域網(wǎng)絡(luò)，2臺Dell服務(wù)器，安全、穩(wěn)定地運行HIS系統(tǒng)。為保證局域網(wǎng)絡(luò)平臺與HIS隔離運行，配置浪潮英信NL 230服務(wù)器作為全院局域網(wǎng)Web服務(wù)器，其中央處理器XTD 2.8 G，內(nèi)存1 G，硬盤空間80 G，網(wǎng)卡1 000 M，接入院內(nèi)總交換機。

1.2 軟件系統(tǒng)要求

服務(wù)器端采用 Windows 2003 server操作系統(tǒng)，Internet Information Server(IIS6.0)管理器;后臺以SQL 2000數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，利用Dreamweaver MX 2004網(wǎng)頁制作工具與ASP技術(shù)框架、Microsoft Visual Studio．NET開發(fā)平臺發(fā)布系統(tǒng);客戶端安裝有Windows 2000操作系統(tǒng)。

1.3 平臺的創(chuàng)建

將Web服務(wù)器通過寬帶連接到交換機，并入院內(nèi)局域網(wǎng)，分配獨立的IP地址，在此服務(wù)器硬盤根目錄下建立網(wǎng)站需要的文件夾，將網(wǎng)站的全部運行程序安裝在服務(wù)器上。通過IIS 6.0管理器設(shè)置，將網(wǎng)站的主頁設(shè)置和 IP地址綁定，并對TCP/IP端口進(jìn)行設(shè)置，啟用的默認(rèn)的內(nèi)容文檔為 Ddfault．a(chǎn)spx。當(dāng)在院內(nèi)工作站IE瀏覽器輸入IP地址時，就可以進(jìn)入濟(jì)南市中心醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)在線平臺。在此平臺內(nèi)，采用ASP．NET進(jìn)行信息發(fā)布系統(tǒng)的管理，該系統(tǒng)在Windows 2003 Server操作系統(tǒng)平臺上運行，Web管理器為 IIS，后臺數(shù)據(jù)庫為Microsoft SQL Server 2000，開發(fā)工具采用 Microsoft Visual Studio．NET 和 Dreamweaver。

1.4 數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)

臨床藥師電子藥歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)見表1。

表1 臨床藥師電子藥歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)Tab 1 Data structure of clinical pharmacists’electronic medication record

2 電子藥歷的使用

2.1 建立藥歷

雙擊電子藥歷管理系統(tǒng)圖標(biāo)進(jìn)入系統(tǒng)登錄，輸入用戶名和密碼進(jìn)入電子藥歷主界，見圖1。在左側(cè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)列表中選擇需進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的科室，則可查看該科室所有住院患者電子病歷。選擇需進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的患者姓名，則該患者的基本信息、臨床檢驗報告和臨床用藥醫(yī)囑可依托HIS系統(tǒng)在電子藥歷中自動生成存入數(shù)據(jù)庫。當(dāng)患者出院時，則該患者的藥歷編號出現(xiàn)在已出院患者列表中，且在住院患者列表中自動刪除。

圖1 電子藥歷主界面Fig 1 Main interface of electronic medication record

2.2 記錄患者用藥過程

雙擊主界面中“電子藥歷”鍵，則藥物治療日志、不良反應(yīng)報表、藥師會診記錄、危重病例討論、患者出院指導(dǎo)單、出院用藥隨訪、治療總結(jié)等臨床藥師工和患者用藥過程的各主要環(huán)節(jié)在此界面中顯示，見圖2。臨床藥師可根據(jù)工作需要按照記錄時間新建日志，補充添加不良反應(yīng)、藥師會診等各模塊的內(nèi)容，方便臨床藥師對各內(nèi)容進(jìn)行輸入、查找、對比，系統(tǒng)運用更直觀、全面。

圖2 藥物治療日志界面Fig 2 Interface of drug therapy log

2.3 藥物預(yù)警設(shè)置

在該電子藥歷中不同專業(yè)的臨床藥師可根據(jù)本專業(yè)的需要設(shè)置預(yù)警藥物數(shù)據(jù)庫，對于國家藥監(jiān)部門通報及臨床工作中發(fā)現(xiàn)的新的或嚴(yán)重的不良反應(yīng)的藥物，臨床藥師雙擊任務(wù)欄上的“設(shè)置”鍵，即可根據(jù)專業(yè)特點和需要自行設(shè)定為監(jiān)控藥物，見圖3。當(dāng)醫(yī)囑中出現(xiàn)該藥物時，系統(tǒng)以提醒報警的形式將警示信息顯示。如2010年9月19日國家食品藥品監(jiān)督管理局提醒關(guān)注維C銀翹片安全性問題，將該藥物設(shè)置警示藥物，當(dāng)醫(yī)囑中出現(xiàn)維C銀翹片時，醫(yī)囑信息上方即顯示國家藥監(jiān)局的警示信息，見圖4，提醒臨床藥師監(jiān)護(hù)患者的用藥過程，降低患者的用藥風(fēng)險。藥物警示信息為動態(tài)設(shè)定，用戶可方便的通過設(shè)置功能添加、刪除、導(dǎo)入及導(dǎo)出。

圖3 預(yù)警藥物設(shè)置Fig 3 Setup of prewarning drugs

圖4 醫(yī)囑信息界面Fig 4 Interface of medical order information

2.4 藥歷首頁

患者出院時，單擊藥歷主界面“藥歷首頁”進(jìn)入該界面，見圖5?；颊呋拘畔?、出院診斷、主要治療藥物自動生成，用藥風(fēng)險評估、藥歷質(zhì)量評價、藥學(xué)服務(wù)項目、用藥依從性評價可根據(jù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況選擇復(fù)選框，復(fù)選框選項可根據(jù)不同專業(yè)或疾病在數(shù)據(jù)維護(hù)中修改，如對于心力衰竭患者藥歷用藥風(fēng)險評估復(fù)選框需增加“電解質(zhì)紊亂”，而糖尿病患者藥歷需增加“高尿酸血癥”、“血液透析”等風(fēng)險評估。

2.5 查詢統(tǒng)計

系統(tǒng)可通過患者姓名、住院號、入院日期、出院日期、藥歷類型、不良反應(yīng)類型、入住科室等基本條件進(jìn)行基本查詢，見圖6，患者的藥歷編號、患者姓名、創(chuàng)建日期就會出現(xiàn)在患者藥歷列表中，單擊查詢的藥歷編號，即可查詢患者的整個藥歷。

2.6 權(quán)限設(shè)置

此系統(tǒng)的管理員可以進(jìn)行用戶權(quán)限管理，以工作特點確定每個藥師的工作權(quán)限權(quán)限當(dāng)管理員單擊權(quán)限設(shè)置按鈕時，會出現(xiàn)一個登陸框，管理員登陸后，可以對用戶的權(quán)限進(jìn)行設(shè)置，見圖7。

圖5 藥歷首頁界面Fig 5 Interface of home page of medical record

圖6 藥歷查詢界面Fig 6 Interface of inquiry of medical record

圖7 權(quán)限設(shè)置界面Fig 7 Interface of authority limit

2.7 系統(tǒng)設(shè)置

系統(tǒng)設(shè)置主要用來從后臺輸入或?qū)胂到y(tǒng)所需要的數(shù)據(jù)，提供多種系統(tǒng)服務(wù)功能，包括藥物基本信息、醫(yī)保藥品目錄、藥物相互作用目錄等詳細(xì)信息。

2.8 打印功能

單擊電子藥歷管理系統(tǒng)的“打印”按鈕，即可將藥歷信息按照規(guī)定的格式組織到 word文檔，進(jìn)行組套打印或選擇所需界面打印。

3 電子藥歷在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用

我院目前有專職臨床藥師4名，全部通過衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)，已形成規(guī)范化臨床藥師隊伍，在臨床藥學(xué)實踐中積累了一定工作經(jīng)驗和藥歷信息化建設(shè)知識，自2010年1月以來，4名臨床藥師通過該統(tǒng)制作電子藥歷120份，對這120份電子藥歷回顧性分析，其在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用總結(jié)如下:

3.1 規(guī)范臨床藥師的工作流程，顯著提高臨床藥師工作效率

以往，由于臨床藥師分別在不同的病區(qū)輪轉(zhuǎn)，從臨床查房到病案分析，再到患者用藥監(jiān)護(hù)，用藥教育、參加會診，而且需要占用一定時間開展其他服務(wù)與研究，工作繁忙，工作流程隨意性較大。電子藥歷應(yīng)用以來，我院臨床藥師已探索出一條新的臨床藥師工作流程。(1)日常工作流程為:登陸電子藥歷→選擇藥學(xué)監(jiān)護(hù)科室→了解藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者夜間病情變化、治療進(jìn)展、重點查看危重患者和新入院患者病程記錄和醫(yī)囑→臨床查房→用藥監(jiān)護(hù)→用藥教育→電子藥歷記錄→設(shè)置預(yù)警藥物→監(jiān)護(hù)患者動態(tài)變化。(2)臨床藥師參與病例討論、會診流程為:電子藥歷查詢患者的基本情況及主要問題→做好相應(yīng)的的準(zhǔn)備→會診→電子藥歷追蹤會診患者病情轉(zhuǎn)歸。通過使用該電子藥歷，將臨床藥師的各項工作環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，提高了臨床藥師工作效率，有效約束了臨床藥師工作隨意性，保障了藥歷和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的質(zhì)量。

3.2 數(shù)據(jù)常數(shù)維護(hù)，滿足不同專業(yè)臨床藥師工作需求

臨床藥師專業(yè)定向細(xì)化是國內(nèi)外臨床藥學(xué)成功開展的有效路徑，然而，不同專業(yè)臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)點各有不同，對電子藥歷的功能需求也不盡相同。因此，該電子藥歷設(shè)計提供自定義常數(shù)維護(hù)，臨床藥師可根據(jù)本專業(yè)特點及患者個體情況隨時修改、添加用藥風(fēng)險評估、藥學(xué)服務(wù)項目、設(shè)置預(yù)警藥物、藥歷類型、藥品不良反應(yīng)類型等各板塊的內(nèi)容，在電子藥歷所涉及的120例患者的治療過程中，臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)的病種21種，顯示出較好的實用性、通用性，提示電子藥歷功能可滿足不同專業(yè)臨床藥師工作的實際需求，見表2。

表2 120例藥歷所涉及的專業(yè)和病種Tab 2 Specialties and diseases involved in 120 cases of medication records

3.3 藥物預(yù)警設(shè)置增強臨床藥師的藥物警戒作用，降低患者的用藥風(fēng)險

自該電子藥歷系統(tǒng)應(yīng)用來，臨床藥師在患者用藥監(jiān)護(hù)中充分利用其藥物預(yù)警功能，對患者治療中治療窗較窄的藥品、國家藥監(jiān)部門通報及臨床工作中發(fā)現(xiàn)的新的或嚴(yán)重的不良反應(yīng)的藥品添加至預(yù)警藥物數(shù)據(jù)庫，通過電子藥歷對這些藥品進(jìn)行用藥方案審核、用藥過程監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防藥物的濫用和錯用。2009年4月我院心內(nèi)科連續(xù)出現(xiàn)2例血塞通注射液不良反應(yīng)，經(jīng)分析均為配置濃度過高引起，遂將該藥物設(shè)定為預(yù)警藥物，當(dāng)藥歷中出現(xiàn)相關(guān)藥品時系統(tǒng)將自動跳出監(jiān)測表，進(jìn)入臨床藥師的監(jiān)測視線，發(fā)現(xiàn)該藥配置濃度超出說明書規(guī)定時及時提醒臨床醫(yī)生修改醫(yī)囑，有效地避免了ADR的重復(fù)發(fā)生。臨床藥師電子藥歷試用1年來，通過藥物預(yù)警功能共發(fā)現(xiàn)了46例 ADR病例，其中新的 ADR病例 7例，嚴(yán)重 ADR病例19例，為控制醫(yī)院臨床用藥風(fēng)險提供了新途徑。

3.4 臨床路徑的藥歷分類管理，促進(jìn)藥師在臨床路徑中發(fā)揮作用

臨床路徑是醫(yī)院為服務(wù)對象(患者及家屬)減少花費和有效保證高質(zhì)量服務(wù)而實施的一種科學(xué)的服務(wù)與管理方法[3]，自臨床路徑在我院推進(jìn)來臨床藥師至始至終參與臨床路徑的起草、審核和修訂工作，為更好發(fā)揮臨床藥師在臨床路徑的作用，在該電子藥歷中將加入臨床路徑的藥歷分類單獨管理，可進(jìn)行同病種患者之間藥費的差異和醫(yī)師之間同病種治療費用的差異對比，分析造成藥費差異的藥物，患者平均藥費，藥物治療效果的差異。通過電子藥歷可進(jìn)一步配合醫(yī)院做好臨床路徑實施情況的監(jiān)督檢查，參與臨床路徑的分析總結(jié)工作，為臨床路徑的再修訂提供數(shù)據(jù)依據(jù)支持，發(fā)揮臨床藥師的作用。

3.5 出院用藥指導(dǎo)單和出院隨訪單設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)流程，提高藥歷在全程化藥學(xué)服務(wù)的作用

為患者提供詳細(xì)的用藥指導(dǎo)和出院用藥隨訪是全程化藥學(xué)服務(wù)的重要部分。因此，在該藥歷中建立系列規(guī)范、完善的出院用藥指導(dǎo)單和出院隨訪單，細(xì)化用藥指導(dǎo)的流程，詳列用藥方案、注意事項、用藥隨訪的先后順序、設(shè)問項目和方法等，該設(shè)置具體細(xì)節(jié)細(xì)化，有效地約束藥師用藥指導(dǎo)的主觀隨意性，真正實現(xiàn)用藥指導(dǎo)和隨訪的意義，更好的體現(xiàn)藥物治療的連續(xù)性，不但提高了患者用藥依從性，而且為臨床研究、教學(xué)提供了更加完整的資料。

隨著目前各醫(yī)院數(shù)字化、信息化管理的逐步完善，其網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)運行、事務(wù)處理、數(shù)據(jù)存儲和管理模式等已日趨穩(wěn)定。翔實、及時的網(wǎng)絡(luò)信息可以為藥歷提供快速、準(zhǔn)確、高效的信息渠道，完善的網(wǎng)絡(luò)設(shè)施使藥歷的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境有了可靠保障。在此基礎(chǔ)上，該電子藥歷管理信息管理系統(tǒng)不只簡單的是一個提高臨床藥師工作效率的工具，它更是一個將臨床藥師工作流程、工作模式、工作質(zhì)量、患者的用藥安全緊密結(jié)合起來的樞紐。

[1]徐 敢．藥歷相關(guān)法律問題探討[J]．中國藥房，2008，19(1):10.

[2]汪邯鄲，王南松，周學(xué)琴．運用我院信息系統(tǒng)建立規(guī)范化電子藥歷在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用[J]．藥物評價，2007，4(2):122.

[3]刁繼紅，金英順．臨床路徑實踐與全程化藥學(xué)服務(wù)[J]．中國藥學(xué)雜志，2005，40(8):637.